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INFORMATIVOS DO CREMESP
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CAPA
EDITORIAL
Ano difícil, mas repleto de conquistas
ENTREVISTA
Peter Singer falou ao JC no VI Congresso Mundial de Bioética
ARTIGOS
Isac Jorge Filho e Elizabete Franco escrevem sobre Terapia Nutricional e Crianças com HIV
REPÚDIO
Unoeste: entidades médicas repudiam aumento de vagas
DIRETRIZES
Especialidades Médicas: 100 novas diretrizes
BALANÇO CREMESP
Retrospectiva 2002: realizações e objetivos alcançados
ATUALIZAÇÃO
Hamer Nastasy Palhares Alves escreve sobre o médico dependente químico
GERAL 1
Destaque para aprovação de Projeto que define o Ato Médico
CREMESP
Veja debate em plenária sobre o Programa de Saúde da Família
AGENDA
Confira os eventos que contaram com a participação do Cremesp
NOTAS
Destaque para a inauguração da nova sede do Setor de Planejamento em Saúde/UNIFESP
GERAL 2
Cartões de Desconto: confira resolução do CFM nº 1649/2002 sobre o assunto
MEMÓRIA
VII Congresso Brasileiro de História da Medicina
GALERIA DE FOTOS
Edição 184 - 12/2002
A Ética e a Bioética na Terapia Nutricional
Isac Jorge Filho*
Com certeza a Terapia Nutricional é uma das áreas que mais avançou nos últimos decênios do século XX. Rapidamente, procedimentos ligados à nutrição deixaram seus nichos, restritos às copas e cozinhas de estabelecimentos hospitalares, invadiram indústrias, farmácias, centros cirúrgicos, unidades de terapia intensiva e, deixando os muros dos hospitais, chegaram aos ambulatórios e, por incrível que pudesse parecer, atingiram os próprios domicílios dos pacientes.
Procedimentos que envolviam tão somente prescrição médica de dietas artesanais, sua produção pela cozinha do hospital e oferta aos pacientes, passaram a envolver médicos, enfermeiros, nutricionistas, farmacêuticos e, muitas vezes, psicólogos e fisioterapeutas. Tal diversificação foi tão pronunciada que justifica plenamente a criação das equipes multiprofissionais de Terapia Nutricional, atestado claro do entendimento das autoridades sanitárias quanto à complexidade das ações de cunho nutricional na doença. Era de esperar que uma revolução de tal vulto trouxesse consigo problemas éticos novos e acentuasse outros, até então pouco percebidos. Discutir tais problemas não é tarefa simples, já que envolve diferentes Códigos e Conselhos de Ética, sendo aconselhável, do meu ponto de vista, que estes Conselhos se reúnam para traçar rumos e normas éticas comuns, especificamente para a Terapia Nutricional.
Nesse meio tempo vale considerar os princípios da Bioética, que podem perfeitamente nortear muitos dos passos dos profissionais envolvidos com a Terapia Nutricional, independente da categoria profissional a que pertençam. O que se espera, em termos bioéticos, dos procedimentos de apoio e de terapia nutricional?
1) que tragam benefícios para o paciente sob tratamento, obedecendo, assim o princípio da beneficência;
2) que não determinem efeitos colaterais relevantes e previsíveis, dentro do princípio da não-maleficência;
3) que sejam disponíveis para as diferentes pessoas, independente de qualquer tipo de preconceito, seja de credo, cor, gênero, tendência política ou situação socioeconômica. Desta maneira estará sendo cumprido o princípio da justiça;
4) que sejam utilizados dentro do princípio da autonomia do paciente em aceitar ou não o tratamento proposto.
A teoria dos princípios da Bioética, que preconiza que se uma ação tem boas conseqüências e está dentro de regras estabelecidas ela é eticamente recomendável, é considerada, por muitos bioeticistas, muito simplista já que nem sempre permite respostas satisfatórias aos problemas bioéticos que se apresentam. É assim também no caso da Terapia Nutricional, já que enquanto os princípios da beneficência e não-maleficência são claramente aplicáveis, os princípios da autonomia e, principalmente, da justiça geralmente se chocam com a realidade. É claro, por exemplo, que no Brasil a terapia nutricional não está ao alcance de todos e nem todos os que a recebem tiveram autonomia em aceitá-la. Nesse sentido, a normatização da Vigilância Sanitária e o credenciamento de equipes multiprofissionais em hospitais abriu espaço para maior justiça na utilização de procedimentos nutricionais a pacientes com baixas condições socioeconômicas.
De qualquer forma, os princípios acima citados são bastante úteis nessa fase do desenvolvimento das equipes multiprofissionais, por lidar com aspectos populacionais, como é característico da Bioética. Urge agora definir um elenco de normas éticas que diga respeito especificamente à Terapia Nutricional e que seja incorporado aos Códigos de Ética das diferentes categorias envolvidas.
* Isac Jorge Filho é presidente da Sociedade de Gastroenterologia e Nutrição de São Paulo e conselheiro e membro da Câmara de Bioética do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo.
Por que ainda nascem tantas crianças com HIV?
Elizabete Franco*
Graças aos avanços da medicina já existem estratégias eficazes de prevenção da transmissão do HIV da mãe para o filho. É o caso do uso do AZT durante a gravidez, que permite a redução em mais de 90% do risco de um recém-nascido contrair o vírus. A terapêutica prevê o uso do AZT pela mãe a partir da 14a. semana de gravidez, a administração do AZT inje-tável durante o trabalho de parto e na forma de xarope para o recém-nascido nas seis primeiras semanas de vida.
No entanto, do total estimado de gestantes soropositivas no Brasil no ano de 2001, somente 35% receberam o AZT. As diferenças regionais são gritantes: São Paulo e Rio Grande do Sul têm cobertura de 60%, o que não passa de 3% em Alagoas e Pernambuco.
Em novembro de 2000, o Cremesp aprovou uma resolução que determina a todos os médicos do Estado que solicitem o exame anti-HIV para as gestantes no acompanhamento pré-natal, respeitando o direito, a autonomia e a decisão da mulher. Ao chamar a atenção para o dever ético do médico, a medida tem contribuído para o aumento do diagnóstico precoce no Estado, mas muito ainda precisa ser feito.
O Ministério da Saúde vem implementando ações como o programa de humanização do parto e o Projeto Nascer Maternidades, que prevê a implantação de teste rápido anti-HIV nas maternidades que realizam mais de 500 partos por ano. No entanto, alguns problemas se colocam. As maternidades com menos de 500 partos por ano ficaram de fora; o teste rápido não é diagnóstico final pois, em caso de reagente, depende da confirmação com outros testes; se a gestante é positiva, é preciso inibir a lactação, mas em alguns lugares os resultados dos testes confirmatórios demoram de um a três meses, o que significa que uma gestante soronegativa pode estar sendo impedida de amamentar.
Além disso, é dramático para uma gestante a descoberta de sua soropositividade às vésperas do parto. Outra questão é a dificuldade de acesso ao leite adaptado, pois o Projeto Nascer, do governo federal, só oferece o produto por seis meses. Depois disso, devido ao preço alto, poucas mães podem garantir a continuidade.
O problema não envolve somente a Aids: é absurdo que no Brasil tantas crianças ainda sejam atingidas pela sífilis congênita. Apesar das iniciativas, estamos diante de um problema sério de saúde pública que só terá solução com a melhora urgente do atendimento no pré-natal, que prevê o mínimo de seis consultas, além do diagnóstico precoce e da profilaxia da transmissão do HIV/Aids e da sífilis congênita.
Muitos médicos podem dar sua parcela de contribuição, revendo seus valores e representações sobre as gestantes e a Aids. Há relatos sobre médicos que não pedem teste anti-HIV porque avaliam que a mulher não corre risco, pois tem parceiro fixo, por exemplo.
Outros profissionais ainda têm dificuldade de lidar com os direitos sexuais e reprodutivos da mulher. O médico precisa estar preparado para reconhecer que a paciente é um outro ser, diferente dele, e que, portanto, pode ter desejos, sentimentos, necessidades e vivências que demandam um diálogo e uma interação maior.
* Elizabete Franco Cruz é psicóloga, doutoranda do Geish/Unicamp e ativista do Grupo de Incentivo à Vida (GIV), ONG de luta contra a Aids.
ARTIGOS
Isac Jorge Filho e Elizabete Franco escrevem sobre Terapia Nutricional e Crianças com HIV
A Ética e a Bioética na Terapia Nutricional
Isac Jorge Filho*
Com certeza a Terapia Nutricional é uma das áreas que mais avançou nos últimos decênios do século XX. Rapidamente, procedimentos ligados à nutrição deixaram seus nichos, restritos às copas e cozinhas de estabelecimentos hospitalares, invadiram indústrias, farmácias, centros cirúrgicos, unidades de terapia intensiva e, deixando os muros dos hospitais, chegaram aos ambulatórios e, por incrível que pudesse parecer, atingiram os próprios domicílios dos pacientes.
Procedimentos que envolviam tão somente prescrição médica de dietas artesanais, sua produção pela cozinha do hospital e oferta aos pacientes, passaram a envolver médicos, enfermeiros, nutricionistas, farmacêuticos e, muitas vezes, psicólogos e fisioterapeutas. Tal diversificação foi tão pronunciada que justifica plenamente a criação das equipes multiprofissionais de Terapia Nutricional, atestado claro do entendimento das autoridades sanitárias quanto à complexidade das ações de cunho nutricional na doença. Era de esperar que uma revolução de tal vulto trouxesse consigo problemas éticos novos e acentuasse outros, até então pouco percebidos. Discutir tais problemas não é tarefa simples, já que envolve diferentes Códigos e Conselhos de Ética, sendo aconselhável, do meu ponto de vista, que estes Conselhos se reúnam para traçar rumos e normas éticas comuns, especificamente para a Terapia Nutricional.
Nesse meio tempo vale considerar os princípios da Bioética, que podem perfeitamente nortear muitos dos passos dos profissionais envolvidos com a Terapia Nutricional, independente da categoria profissional a que pertençam. O que se espera, em termos bioéticos, dos procedimentos de apoio e de terapia nutricional?
1) que tragam benefícios para o paciente sob tratamento, obedecendo, assim o princípio da beneficência;
2) que não determinem efeitos colaterais relevantes e previsíveis, dentro do princípio da não-maleficência;
3) que sejam disponíveis para as diferentes pessoas, independente de qualquer tipo de preconceito, seja de credo, cor, gênero, tendência política ou situação socioeconômica. Desta maneira estará sendo cumprido o princípio da justiça;
4) que sejam utilizados dentro do princípio da autonomia do paciente em aceitar ou não o tratamento proposto.
A teoria dos princípios da Bioética, que preconiza que se uma ação tem boas conseqüências e está dentro de regras estabelecidas ela é eticamente recomendável, é considerada, por muitos bioeticistas, muito simplista já que nem sempre permite respostas satisfatórias aos problemas bioéticos que se apresentam. É assim também no caso da Terapia Nutricional, já que enquanto os princípios da beneficência e não-maleficência são claramente aplicáveis, os princípios da autonomia e, principalmente, da justiça geralmente se chocam com a realidade. É claro, por exemplo, que no Brasil a terapia nutricional não está ao alcance de todos e nem todos os que a recebem tiveram autonomia em aceitá-la. Nesse sentido, a normatização da Vigilância Sanitária e o credenciamento de equipes multiprofissionais em hospitais abriu espaço para maior justiça na utilização de procedimentos nutricionais a pacientes com baixas condições socioeconômicas.
De qualquer forma, os princípios acima citados são bastante úteis nessa fase do desenvolvimento das equipes multiprofissionais, por lidar com aspectos populacionais, como é característico da Bioética. Urge agora definir um elenco de normas éticas que diga respeito especificamente à Terapia Nutricional e que seja incorporado aos Códigos de Ética das diferentes categorias envolvidas.
* Isac Jorge Filho é presidente da Sociedade de Gastroenterologia e Nutrição de São Paulo e conselheiro e membro da Câmara de Bioética do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo.
Por que ainda nascem tantas crianças com HIV?
Elizabete Franco*
Graças aos avanços da medicina já existem estratégias eficazes de prevenção da transmissão do HIV da mãe para o filho. É o caso do uso do AZT durante a gravidez, que permite a redução em mais de 90% do risco de um recém-nascido contrair o vírus. A terapêutica prevê o uso do AZT pela mãe a partir da 14a. semana de gravidez, a administração do AZT inje-tável durante o trabalho de parto e na forma de xarope para o recém-nascido nas seis primeiras semanas de vida.
No entanto, do total estimado de gestantes soropositivas no Brasil no ano de 2001, somente 35% receberam o AZT. As diferenças regionais são gritantes: São Paulo e Rio Grande do Sul têm cobertura de 60%, o que não passa de 3% em Alagoas e Pernambuco.
Em novembro de 2000, o Cremesp aprovou uma resolução que determina a todos os médicos do Estado que solicitem o exame anti-HIV para as gestantes no acompanhamento pré-natal, respeitando o direito, a autonomia e a decisão da mulher. Ao chamar a atenção para o dever ético do médico, a medida tem contribuído para o aumento do diagnóstico precoce no Estado, mas muito ainda precisa ser feito.
O Ministério da Saúde vem implementando ações como o programa de humanização do parto e o Projeto Nascer Maternidades, que prevê a implantação de teste rápido anti-HIV nas maternidades que realizam mais de 500 partos por ano. No entanto, alguns problemas se colocam. As maternidades com menos de 500 partos por ano ficaram de fora; o teste rápido não é diagnóstico final pois, em caso de reagente, depende da confirmação com outros testes; se a gestante é positiva, é preciso inibir a lactação, mas em alguns lugares os resultados dos testes confirmatórios demoram de um a três meses, o que significa que uma gestante soronegativa pode estar sendo impedida de amamentar.
Além disso, é dramático para uma gestante a descoberta de sua soropositividade às vésperas do parto. Outra questão é a dificuldade de acesso ao leite adaptado, pois o Projeto Nascer, do governo federal, só oferece o produto por seis meses. Depois disso, devido ao preço alto, poucas mães podem garantir a continuidade.
O problema não envolve somente a Aids: é absurdo que no Brasil tantas crianças ainda sejam atingidas pela sífilis congênita. Apesar das iniciativas, estamos diante de um problema sério de saúde pública que só terá solução com a melhora urgente do atendimento no pré-natal, que prevê o mínimo de seis consultas, além do diagnóstico precoce e da profilaxia da transmissão do HIV/Aids e da sífilis congênita.
Muitos médicos podem dar sua parcela de contribuição, revendo seus valores e representações sobre as gestantes e a Aids. Há relatos sobre médicos que não pedem teste anti-HIV porque avaliam que a mulher não corre risco, pois tem parceiro fixo, por exemplo.
Outros profissionais ainda têm dificuldade de lidar com os direitos sexuais e reprodutivos da mulher. O médico precisa estar preparado para reconhecer que a paciente é um outro ser, diferente dele, e que, portanto, pode ter desejos, sentimentos, necessidades e vivências que demandam um diálogo e uma interação maior.
* Elizabete Franco Cruz é psicóloga, doutoranda do Geish/Unicamp e ativista do Grupo de Incentivo à Vida (GIV), ONG de luta contra a Aids.
