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Edição 185 - 01/2003

OPINIÃO

Antônio Pereira Filho


Meta gerencial, diagnóstico e tratamento

Antônio Pereira Filho*

Bastante difundidos nos últimos tempos, principalmente entre as cooperativas médicas, os programas do tipo meta gerencial merecem ser avaliados e debatidos pois têm gerado dúvidas e consultas de médicos junto ao Conselho Regional de Medicina.

Com a utilização da estatística e da informática, esses programas têm sido um instrumento de controle da solicitação de exames diagnósticos nas especialidades médicas. Além de determinar a média de exames solicitados pelos médicos conveniados, identifica aqueles profissionais que ultrapassam ou que ficam abaixo dessa média.

Feito o diagnóstico da situação, passa-se a considerar os médicos que representam “problema” para a empresa. É justamente aí que podem ocorrer injustiças e arbitrariedades.

Várias situações justificam o fato de colegas médicos solicitarem mais exames que a maioria. Algumas especialidades – a exemplo da dermatologia no verão – têm picos sazonais de morbidade. No exercício das subespecialidades, a solicitação de exames acima do esperado é absolutamente aceitável, como é o caso do oftalmologista retinólogo, do cardiologista que só faz congênitos, do obstetra que só faz gestação de alto-risco, dentre outros. Há, ainda, a situação em que o grande número de solicitações de exames está ligado ao fato do médico ser um profissional de referência pelo seu notório saber, a quem são encaminhados pacientes pelos pares da sua especialidade, sobretudo nos casos mais complexos.

Esses são exemplos de aspectos que precisam ser analisados antes que seja tomada alguma atitude em relação ao médico que pede muitos exames. A operadora ou cooperativa médica deve estabelecer o diálogo e dar ao médico a oportunidade de esclarecer sua conduta em relação ao número de exames. Somente depois, se persistir uma solicitação exagerada e inexplicável de exames, é que estaremos diante de um problema que envolve não só aspectos técnicos, mas também éticos.

Muitas implicações
Do ponto de vista técnico, deve ser considerada a insuficiência de conhecimentos que gera a insegurança diagnóstica; a má prática médica na anamnese, com exame físico negligenciado; a falta de sustentação e evidências científicas para a solicitação do exame; incluindo a possibilidade da má fé que gera o superfaturamento.

Em todos estes casos há implicações éticas, pois, de acordo com o Código de Ética Médica, o médico não pode praticar atos desnecessários (artigo 42) e não pode exceder-se no número de visitas, consultas ou quaisquer procedimentos médicos (artigo 60).

Diante dessa complexidade, é temerário adotar medidas como a aprovação, em assembléia de cooperados, de “punição”, em forma de desconto financeiro, a ser aplicada ao “médico-problema”.

A aplicação de sanções administrativas, financeiras e legais é uma decisão que compete aos cooperados, mas não é a única saída, mesmo diante do problema constatado. A mera sanção é insuficiente para corrigir desvios de conduta médica. A reciclagem profissional, a denúncia ética junto ao Conselho Regional de Medicina são atitudes que também devem ser tomadas.

Ressaltamos que a preocupação maior deve ser com o paciente, que pode estar sendo atendido por meio de uma prática médica incorreta, o que dificulta diagnósticos, retarda tratamentos e traz prejuízos à saúde.

Não é por outro motivo que o Código de Ética preconiza em seu artigo 79 que o médico não pode acobertar conduta antiética de outro colega. Por isso, é inadmissível chegar-se à conclusão que o profissional pratica atos desnecessários e exagerados, ou incorre em uma modalidade de erro médico, e que se dê, como única solução, apenas um desconto financeiro. É obrigação ética proceder a denúncia fundamentada ao Conselho de Medicina. É obrigação moral propor o afastamento do colega da cooperativa ou do plano de saúde.

Problema inverso
A situação inversa, da solicitação de exames abaixo da média, deve ser também adequadamente avaliada. Poderá haver algumas explicações para a “baixa produtividade” quando, por exemplo, o médico exerce funções administrativas, de direção, auditoria ou atua em áreas de triagem, regulação ou periciais, tais como entrevista qualificada para ingresso de usuário na operadora.

Igualmente, o médico deve ser ouvido após ser informado de sua situação anômala, quando comparado aos seus colegas de especialidade. Se não for justificada ou corrigida a situação, está também configurado um problema ético e técnico. O médico pode necessitar de urgente reciclagem, por não acompanhar os rápidos avanços diagnósticos da medicina. Do ponto de vista ético poderá estar sendo negligente (artigo 29); não estar aprimorando continuamente seus conhecimentos (artigo 5) ou não estar oferecendo ao paciente todos os meios diagnósticos ao seu alcance (artigo 57).

Se aplicarmos apenas a lógica financeira, os médicos que pedem poucos exames deveriam ser premiados com ganho extra. É mais um argumento de que não faz o menor sentido, portanto, a análise financeira estreita e a punição pecuniária unilateral.

Conclusão
As chamadas metas gerenciais não podem ser utilizadas isoladamente, sob o risco de acirrar injustiças. Podem até ser úteis enquanto instrumento de diagnóstico de determinada situação, mas serão antiéticas se ultrapassarem essa função.

O crescente custo da assistência médica é problema mundial e a questão econômica tem sido a maior barreira à autonomia profissional do médico. No Brasil, esse obstáculo se agrava com as falhas da regulamentação dos planos de saúde e o financiamento escasso do setor público, o que limita o pleno exercício da medicina.

Existem outros parâmetros, além dos programas de meta gerencial, capazes de promover a racionalidade ética na contenção de custos. É o caso das diretrizes médicas, que reúnem informações com evidências científicas, padronizam condutas para auxiliar a tomada de decisão médica e identificam os exames e procedimentos indicados ou eficazes para cada caso. As diretrizes não têm a função de diminuir custos, mas trazem orientação diagnóstica, terapêutica e preventiva sobre temas de maior importância e freqüência; contemplam as opções existentes e reforçam a autonomia e o senso crítico do profissional.

*Antônio Pereira Filho é conselheiro do Cremesp

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