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CAPA

EDITORIAL (pág.2)
João Ladislau Rosa - Presidente do Cremesp


ENTREVISTA (pág.3)
Arnaldo Colombo


PISCINA + SEGURA (pág.4)
Campanha faz alerta sobre riscos de afogamentos


SAÚDE PÚBLICA (pág.5)
Câncer uterino


EXAME DO CREMESP (págs.6 e 7)
Nove escolas médicas de SP alcançam a média


SAÚDE SUPLEMENTAR (págs.8 e 9)
Mobilização da classe médica


MOVIMENTO MÉDICO (pág.10)
Intercambistas cubanos e discriminação salarial


AGENDA DA PRESIDÊNCIA (pág.11)
Cremesp debate PL para remissão do ISS


COLUNA DOS CONSELHEIROS DO CFM (pág.12)
Artigos dos representantes de SP no Federal


JOVENS MÉDICOS (pág.13)
Prontuário Médico


SERVIÇO AOS MÉDICOS (pág.14)
Educação continuada


BIOÉTICA (pág.15)
Aborto legal


DOAÇÃO DE ÓRGÃOS (pág 16)
Informações importantes que podem salvar vidas


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Edição 312 - 03/2014

JOVENS MÉDICOS (pág.13)

Prontuário Médico


Prontuário médico é instrumento de defesa para o profissional

O preenchimento correto do documento pode ser um aliado do médico, seja na área administrativa (CRM) ou judicial (tribunais)


Formulários devem ser preenchidos com clareza e sem abreviações desconhecidas


O correto preenchimento do prontuário médico é um aliado importante para o médico, uma vez que as anotações nele inseridas podem ser utilizadas para eventual defesa judicial, seja diante do Cremesp ou nas áreas da Justiça Civil e Criminal. Por isso, assim como o exame do paciente e dos laudos dos exames, ele é uma prova nos casos de processos (perícia médica).

Esse conjunto de documentos padronizados, que contém informações geradas a partir de fatos a respeito da saúde do paciente, é de caráter legal, sigiloso e científico possibilita a comunicação entre os membros da equipe multi­dis­ciplinar. O prontuário é fundamental ainda para o ensino, pesquisa, elaboração de censos, políticas de saúde pública e avaliação da assistência médica.

Como preencher
O prontuário e a ficha de atendimento devem ser completos, legíveis e sem muitas abreviações e códigos pessoais, com registros de todas as etapas de tratamento, reações do paciente, eventuais faltas ou resistências em seguir a recomendação proposta e as soluções buscadas ao longo do processo.

Recomendações para a segurança do paciente

  • Evite abreviar nomes de medicamentos;
     
  • Use vírgula (e não ponto) para representar casa decimal, uma vez que ele pode passar despercebido;
     
  • Não utilize pontuação para representar milhar (ex: 20.000 UI);
     
  • Adote apenas as unidades mililitros (ml) ou gotas para descrever volume; e grama (g), miligrama (mg) e micrograma (mcg), para identificar unidade de massa, reduzindo o risco de compreensões equivocadas;
     
  • Evite escrever siglas aleatórias para descrever vias e modos de administração. Prefira siglas padronizadas universalmente: Oral (VO), intramus­cular (IM), endovenoso (EV), retal (VR), sonda gástrica (naso ou orogás­trica (SNG), sonda enteral (naso ou oroen­teral - SNE), subcutâneo (SC), intradér­mico (ID), gastrostomia (GTM), bomba de infusão (BI) etc.
     
  • Prefira escrever por extenso: direito; esquerdo; direito e esquerdo. Isso reduz o risco de gerar confusão;
     
  • Evite usar símbolos desconhecidos pela maioria das pessoas. Descreva claramente os horários e fre­quências de administração do medicamento. Ex: 14h (ou 14:00); antes do almoço; logo depois do jantar.

Preenchimento do formulário
Em todas as situações, o preenchimento do nome e número de inscrição do Cremesp legíveis, com assinatura e carimbo, são imprescindíveis.

Internação
 

  • As informações sobre a internação, incluindo a avaliação médica inicial, histórico e exame físico, devem ser registradas no prontuário, preferencialmente nas primeiras 24 horas da internação;
     
  • O registro da anam­nese e exame físico precisam ser efetuados em formulário apropriado da instituição de saúde.

Prescrição médica
 

  • Deve ser incluída no formulário da instituição, com clareza;
     
  • Anotar a data e o horário da prescrição, assim como suas eventuais modificações diárias;
     
  • Se houver prescrição de soluções de dieta pa­renteral deve ser realizada em impresso à parte;
     
  • Quando não houver médicos plantonistas, as ordens verbais  telefônicas devem ser autenticadas pelo médico responsável assim que possível, em até, no máximo, 24 horas.

 Evolução
 

  • Registrar a evolução do quadro, com a devida data e identificação do médico assistente;
     
  • As informações devem ser descritas, pelo menos, diariamente, com todas as intercorrências e procedimentos realizados;
     
  • Para facilitar a continuidade do tratamento, incluir dados relativos aos problemas do paciente, os resultados dos principais exames subsidiários e das discussões e decisões entre as equipes.

 Alta
 

  • Preencher o formulário específico de Alta, sem abreviaturas. Devem ser incluídos: motivo da inter­nação, diagnóstico principal e secundários da Alta, procedimentos cirúrgicos ou invasivos com sedação ou anestesia realizados, principais intercorrências, tratamento clínico e principais medicações administradas, condições de alta e orientações ao paciente;
     
  • Acrescentar data e o horário da Alta;
     
  • O Resumo da Alta fica no prontuário, mas uma cópia deve ser fornecida ao paciente;
     
  • Além do Resumo, de­ve ser preenchido o Receituário Médico de Alta, em que constam as medicações recomendadas após a Alta hospitalar. A primeira via deste formulário fica com o paciente, e a segunda é anexada ao prontuário.

 Solicitação de internação
 

  • Preencha todos os campos, incluindo a prescrição de medicamentos, preparos ou exames, assim como materiais especiais a serem usados nos procedimentos cirúrgicos.

 


 

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