História dos planos é marcada por conflitos e abusos no País

A proposta do governo federal tende a reeditar os planos antigos, anteriores à regulamentação pela lei 9.656. Diante da confusão que havia no mercado e prejudicava a população, o Cremesp teve uma participação grande na mobilização pela regulamentação, que começou em 1993, com a Resolução 1.401 do Conselho Federal de Medicina. Esse movimento denunciava o que acontecia: planos com segmentação de toda ordem e com limite de internação, entre outros problemas. E a resolução era muito clara: os planos tinham de cobrir todas as doenças que estão na classificação internacional da OMS.

• Década de 1960 – Surgimento das primeiras operadoras de planos de saúde no Brasil, em razão da ineficiência estatal na gestão da saúde pública.

• De 1960 a 1980 – Com o aumento da oferta de planos, iniciaram-se conflitos entre consumidores e operadoras, razão pela qual surgiu a necessidade de intervenção (regulação) estatal.

• 1998 – O Congresso Nacional aprova a lei 9.656, marco histórico da regulação sobre o mercado dos planos de saúde, trazendo restrições à liberdade das operadoras e ampliação da cobertura mínima a ser oferecida.

Conhecida como a Lei dos Planos de Saúde, representou avanços ao definir padrões mínimos de cobertura, ao estabelecer critérios para a entrada, o funcionamento e a saída de empresas no setor, e também transferiu para o Poder Executivo a responsabilidade pela regulação e fiscalização do setor.

• 2000 – Criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), para regulamentar o setor.

• 2001 – Apesar da lei, as denúncias de abusos dos planos de saúde na relação com os usuários e prestadores de serviço cresceram fortemente ao longo dos anos. Como consequência houve um aumento importante na judicialização dessa relação, em função, principalmente, da demora no agendamento de consultas e procedimentos.

• 2004 – Na relação com os médicos os abusos também foram graves. Apesar da Resolução Normativa ANS n° 71/04, que regula parte da relação entre os planos e os médicos, definindo a exigência de contratos, com critérios e periodicidade de reajuste dos honorários médicos –, as normas nunca foram integralmente cumpridas. E somente graças à luta das entidades médicas – entre elas o Cremesp, a Associação Paulista de Medicina (APM) e o Sindicato dos Médicos de São Paulo (Simesp) –, as cláusulas dos contratos e o pagamento dos honorários têm sido acompanhados mais de perto pelos médicos e submetidos à negociação com a categoria. Considerando a omissão da ANS nessa intermediação ao longo dos anos e as mudanças sugeridas pelo governo para desregular a oferta de planos de saúde no País, a relação entre médicos e operadoras só tende a se agravar.

• 2017 – Ministério da Saúde faz proposta de novas modalidades de planos, na qual a demora de atendimento tende a aumentar ainda mais, sem a garantia de prazos muito fixos para o atendimento. Com os prazos flexíveis, as operadoras dificultam ainda mais o acesso do consumidor à rede credenciada, favorecendo as operadoras. Isso deixará o consumidor em uma situação de extrema vulnerabilidade, em razão da elevação dos custos sem qualquer previsibilidade.

Principais artigos da Lei 9.656/98, que regulamenta a oferta de planos de saúde no País:

Plano Referência (Art. 10)  – Trata da cobertura contratual mínima dos planos de saúde oferecidos ao público no território nacional.

Cobertura Parcial Temporária de Lesões e Doenças Preexistentes (Art. 11) – Não pode haver negativa de atendimentos relacionados a lesões preexistentes depois de decorridos dois anos da assinatura do contrato.

Carência (Art. 12, V) – É o lapso temporal durante o qual a operadora pode negar atendimento a novos beneficiários.

Reembolso (Art. 12, VI) – Para que haja reembolso, há necessidade de se tratarem de casos de urgência ou emergência, bem como exista a impossibilidade de uso de serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados, e que os valores reembolsáveis sejam equivalentes aos preços praticados pela tabela de produtos da operadora – prazo - 30 dias.

Vigência Mínima e Renovação Automática do Contrato (Art. 13, p. Único, II) – Segundo o artigo, ocorre a renovação automática a partir do vencimento da vigência inicial.

Vedação de Discriminação por Idade ou Portadores de Deficiência (Art. 14) – Proibição de que as operadoras rejeitem beneficiários em razão da idade (muito novo, muito idoso) e deficientes – caráter social, prática corriqueira das operadoras antes da promulgação da Lei.

Redação do Contrato: clareza e completude (Art. 16) – Institui regras gerais de redação do contrato, visando a favorecer a interpretação e reduzir conflitos relacionados a isso.

Coberturas obrigatórias: emergência, urgência, planejamento familiar (Art. 35) – Atendimento irrestrito, agravado risco à saúde do beneficiário. Em caso de emergência, há necessidade de declaração médica, o que tem com objetivo o resguardo da condição de saúde do paciente.