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CAPA

EDITORIAL
Discurso de posse do novo presidente do Cremesp, Clóvis Francisco Constantino


ENTREVISTA
Clóvis Constantino: "é preciso resgatar o melhor da imagem do médico"


PLANOS DE SAÚDE 1
A padronização de contratos entre médicos e operadoras


PLANOS DE SAÚDE 2
Novembro terminam os trabalhos da CPI dos Planos de Saúde


CONSELHO
Mobilização nacional das Entidades Médicas


GESTÃO 2003-2008 2
A posse dos novos Conselheiros


GESTÃO 2003-2008 1
Medicina e Assistência à Saúde


GESTÃO 2003-2008
A nova diretoria do Conselho


CONJUNTURA
Destaque para a vitória do Comando Nacional da Saúde da defesa do orçamento


ENSINO MÉDICO
A indústria do diploma: 4 novos cursos a cada dia


INTERNET
De olho nos sites: Cremesp. Bioética e Banco de Empregos Médicos


AGENDA
Destaque para a sessão plenária do Cremesp nº 3.000


PARECER
Sedação Consciente recebe normatização do CFM


DIA DO MÉDICO
Homenagem ao Dr. Jair Xavier, CRM nº 0003


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Edição 194 - 10/2003

PLANOS DE SAÚDE 1

A padronização de contratos entre médicos e operadoras


Contratos entre médicos e operadoras serão padronizados

O ministro da Saúde, Humberto Costa, apresentou em São Paulo, na sede da Associação Médica Brasileira (AMB), dia 15 de setembro, proposta de regulamentação da relação entre médicos e planos de saúde. Foram divulgadas as linhas gerais do que deve constar, a partir de 2004, em contratos padronizados firmados entre os profissionais e as operadoras.  O assunto será ainda levado a uma Câmara Técnica e só depois constará em resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O evento reuniu representantes da Associação Médica Brasileira, Conselho Federal de Medicina, Confederação Médica Brasileira, Associação Paulista de Medicina, Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo, Sindicatos Médicos e  das Sociedades de Especialidade, além de parlamentares e veículos de comunicação.

De acordo com Humberto Costa, "a temática dos planos de saúde exige uma posição firme do governo, que deve exercer seu papel de regulação. Trata-se de um mercado imperfeito, no qual a concorrência não se estabelece de forma clara. Talvez por essas dificuldades o Ministério da Saúde nos últimos anos  não se envolveu da maneira como deveria nessa questão. É importante tentar construir um novo pacto entre os diversos atores desse segmento da Saúde Suplementar."

Para o presidente do Sindicato dos Médicos de São Paulo (Simesp), José Erivalder Guimarães "todos nós esperávamos com muita ansiedade uma decisão tão importante quanto essa para os médicos brasileiros. A relação entre as operadoras de planos de saúde e os prestadores, especialmente a relação com os médicos, ainda não havia sido tratada pela regulamentação e esses parâmetros darão nova perspectiva à valorização profissional".

Cláusulas obrigatórias

De acordo com a proposta do Ministério da Saúde, todos os contratos entre os planos de saúde  e os médicos devem, obrigatoriamente, conter cláusulas sobre:

Qualificação específica
Operadoras e profissionais de saúde - ou pessoas jurídicas (no caso de clínicas e consultórios) - deverão possuir registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, instituído pela portaria 376/2000 e normatizada pela portaria 511/2000 do Ministério da Saúde.

Descrição dos serviços contratados
Detalhes sobre os procedimentos para os quais o prestador é indicado, regime de atendimento e modalidade (se hospitalar, ambulatorial e/ou urgência).

Direitos e obrigações de ambas as partes
Observa rotinas de não discriminação de pacientes; prioridade para casos de urgência ou emergência, pessoas com mais de 65 anos, gestantes, lactantes, lactentes e crianças até cinco anos de idade; penalidades por descumprimento contratual; e regras para reajuste, contendo forma e periodicidade.

Prazos e formas de faturamento e pagamento
Definição dos valores dos serviços contratados; rotina para auditoria técnica e administrativa, quando houver; procedimentos médico-odontológicos, clínicos ou cirúrgicos, que necessitam de autorização.

Vigência do contrato
Define o prazo acordado entre as partes e as regras para período de renovação.

Critérios para rescisão ou não-renovação do contrato
Dá garantias para preservar a relação entre o profissional de saúde e o paciente, e eventual necessidade de continuar o atendimento com outro prestador.

Informação da produção assistencial
Obriga o prestador de serviço a fornecer à operadora - quando requisitado pela ANS - os dados assistenciais dos atendimentos prestados aos beneficiários, observadas as questões éticas e de sigilo profissional.

Mensalidade pode aumentar até três vezes por ano

Existe a possibilidade de, em um mesmo ano, o plano de saúde ser reajustado para o usuário mais de uma vez, sem que o médico receba um único aumento de honorários. O aumento pode acontecer em três situações: por variação de custos, na data de aniversário do plano; por mudança de faixa etária; ou por revisão técnica (um "socorro" que a ANS dá aos planos em dificuldade financeira, autorizando o aumento da mensalidade quando o desequilíbrio da operadora ameaça a continuidade de prestação dos serviços de saúde aos usuários). Além desses aumentos, com a recente decisão do Supremo Tribunal Federal, que deixou de reconhecer a retroatividade da lei para planos antigos,  e com as regras de migração anunciadas pelo Ministério da Saúde e pela ANS, deverão ocorrer reajustes extras.

Até agora, os médicos foram ignorados
As regras de contratualização poderão ser um instrumento importante para redefinição dos valores e critérios de reajuste dos honorários médicos. Em 2002, após insistência das entidades médicas, a ANS tentou incentivar o repasse do reajuste aos médicos, mas a iniciativa fracassou. Na ocasião, foi autorizado o aumento nas mensalidades de até 9,39% , apenas para as operadoras que assinassem termo de compromisso de reajuste das consultas médicas em, no mínimo, 20%. Para as operadoras que não assumiram o compromisso, esse percentual foi de 7,69%. Sem a obrigatoriedade da assinatura do termo de compromisso e sem fiscalização por parte da ANS, apenas cerca de 10% das operadoras concederam os 20% aos médicos. Em 2003, a ANS sequer discutiu com as entidades médicas o reajuste dos planos de saúde, que foi de 9,27% para os planos individuais e familiares.

Cerca de 70% dos médicos atendem a usuários de planos de saúde e estão há quase uma década sem reajuste de honorários. Nada mudou desde o último levantamento realizado pelas entidades médicas paulistas, em 2000, que apontava a média de R$ 19,58 no valor da consulta médica, bem abaixo do mínimo de R$ 42,00 reivindicado atualmente.

Reajustes de mensalidades

Ano        %
2000     5,42
2001     8,71
2002     9,39 *
2003     9,27
Acumulado (4 anos) 32,79%

* Índice máximo para as operadoras que reajustaram em 20% os honorários de consultas médicas. Para as demais, o índice máximo foi de 7,69%.


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