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Edição 197 - 01/2004

Planos de Saúde

Novas regras de migração e faixas etárias


Definidas regras de migração e novas faixas etárias

A Agência Nacional de Saúde Suplementar instituiu o Programa de Incentivo à Adaptação de Contratos Antigos - assinado antes da Lei 9.656/98, a Lei dos Planos de Saúde - e a regulamentação das novas faixas etárias para planos que passaram a ser comercializados a partir de janeiro de 2004, ajustando as regras ao Estatuto do Idoso.

São 22,3 milhões de consumidores de planos antigos, sendo 8,2 milhões de planos individuais e familiares e 14,1 milhões de planos coletivos. Os planos antigos geralmente têm cobertura restrita e mantêm inúmeras restrições de atendimento: limitam período de internação (inclusive em UTI) e número de exames; não cobrem procedimentos relacionados a doenças crônicas, infecto-contagiosas, Aids, câncer, cardiopatias e outras; excluem procedimentos, como biópsias, e até mesmo exames usuais, como ultra-sonografia e ressonância magnética; podem rescindir unilateralmente o contrato e reajustar as mensalidades de forma abusiva. Nestes casos, só resta ao usuário recorrer ao Poder Judiciário.

A carência máxima para novas coberturas será de 90 dias e o reajuste médio dos planos, de 15%, podendo chegar a 25%, índice criticado por entidades de defesa do consumidor. As operadoras têm até março para apresentar aos clientes a nova proposta e caberá ao usuário decidir se quer ou não aceitar as novas condições. O reajuste da migração - somado ao reajuste anual das mensalidades e a eventuais aumentos por faixa etária -pode dificultar a opção dos usuários pela migração.

Faixas Etárias

De acordo com o Estatuto do Idoso, que entrou em vigor em janeiro deste ano, são proibidos aos planos de saúde reajustes por faixas etárias para consumidores a partir dos 60 anos de idade. Isso levou a ANS a editar novas regras. Agora são 10  faixas etárias (0 a 18 , 19 a 23, 24 a 28, 29 a 33, 34 a 38, 39 a 43, 44 ou 48, 49 a 53, 54 a 58, 59 ou mais), mantidos os 500% de reajuste entre a  primeira e a última faixa.  A nova regulamentação das faixas etárias só vale para planos novos, não muda em nada as regras para quem já tem plano de saúde. As entidades de defesa dos consumidores criticaram as mudanças anunciadas, alegando que a ANS está beneficiando as operadoras e que o novo sistema encarece os planos e exclui mais cedo o acesso do idoso ao plano de saúde.

Contratos entre planos, laboratórios e clínicas já estão padronizados

Em vigor desde 1º de dezembro de 2003, a Resolução Normativa nº 54 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estabelece os requisitos para a celebração de contratos entre as operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços auxiliares de diagnóstico e terapia e clínicas ambulatoriais. O próximo passo será a definição de regras para os contratos entre consultórios médicos e operadoras, o que levou as entidades médicas a apresentarem sugestões de mudanças na minuta de Resolução colocada em consulta pública (ver matéria às páginas 8 e 9).

Os contratos com laboratórios e clínicas devem estabelecer com clareza as condições para a execução dos serviços, expressas em cláusulas que definam os direitos, obrigações e responsabilidades das partes.  A operadora deve estar registrada na ANS e a pessoa jurídica prestadora deve ter registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde.

Também devem estar obrigatoriamente detalhados: descrição dos serviços contratados; especialidade médica; procedimento para o qual o prestador é indicado, quando a prestação do serviço não for integral; regime de atendimento oferecido pelo prestador - hospitalar, ambulatorial, médico-hospitalar ou urgência 24h; definição de prazos e procedimentos para faturamento e pagamento do serviço prestado; definição dos valores dos serviços contratados; rotina para auditoria técnica e administrativa, quando houver; rotina para habilitação do beneficiário junto ao prestador de serviço; e atos ou eventos médico-odontológicos, clínicos ou cirúrgicos que necessitam de autorização administrativa da operadora.

Informações sobre a produção assistencial; prioridades de atendimento em casos de urgência, idosos e gestantes; prazo de início e duração do contrato, bem como as regras para prorrogação, renovação ou rescisão, também devem ser estabelecidas.

A resolução da ANS nº 54 está disponível na íntegra  Internet (www.ans.gov.br).

ANS tem novo diretor-presidente

O médico Fausto Pereira dos Santos foi nomeado pelo presidente da República, Luiz Inácio Lula da Silva, diretor-presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), após ser sabatinado e aprovado pelo Senado Federal.

Fausto substitui Januário Montone, cujo mandato terminou dia 23 de dezembro de 2003. Como a ANS tem cinco diretores e um deles é nomeado diretor-presidente, Fausto acumula ainda o cargo de diretor de Normas e Habilitação de Produtos, que era ocupado por João Luís Barroca de Andréa, cujo mandato também terminou dia 23 de dezembro passado. Os outros três diretores da ANS são: o médico José Leôncio de Andrade Feitosa, diretor de Desenvolvimento Setorial; a advogada Solange Beatriz Palheiro Mendes, diretora de Normas e Habilitação de Operadoras; e a advogada Maria Stella Gregori, diretora de Fiscalização. Um novo diretor deverá ser nomeado em breve. Em março haverá mais uma vaga, quando termina o mandato de Solange Beatriz.

Até dezembro, Fausto Pereira dos Santos era diretor de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas da Secretaria de Atenção à Saúde, do Ministério da Saúde. De maio a novembro passado, foi coordenador-geral do Fórum Nacional de Saúde Suplementar, promovido pelo Ministério da Saúde em Brasília.

Natural de Pontalina, Goiás, Fausto Pereira dos Santos, 42 anos, formou-se em Medicina na Universidade Federal de Goiás, com residência médica em Medicina Preventiva e Social e mestrado em Administração pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

A ANS tem a tarefa de regulamentar e fiscalizar o setor de saúde suplementar, que reúne mais de 2.300 empresas, movimenta cerca de R$ 29 bilhões por ano e diz respeito à vida de aproximadamente 37 milhões de brasileiros.


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