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EDITORIAL
Editorial de Desiré Callegari - Parcerias e Interesse Público


ENTREVISTA
Nesta edição, um papo informal com a presidente do Conselho Regional de Psicologia


ATIVIDADES DO CREMESP 1
A ação do Cremesp frente às condições do trabalho médico no interior


ATIVIDADES DO CREMESP 2
Educação Continuada: iniciativa do Cremesp celebra 1 ano de muito sucesso


ÉTICA
O diretor de Comunicação, Antonio Pereira Filho, escreve para a coluna Opinião de Conselheiro


CIDADANIA
Violência em SP: concluída 1ª etapa da análise dos laudos sobre mortes no Estado


ESPECIAL
Estudo mostra doenças e procedimentos mais excluídos pelas operadoras


TRANSPLANTE DE FÍGADO
Acompanhe a opinião de dois especialistas sobre a Portaria MS nº 1.160


TRABALHO MÉDICO
Cremesp fixa remuneração dos médicos em plantão à distância


ATUALIZAÇÃO
Vem aí Campanha do Ministério da Saúde para incentivar o parto normal e reduzir o índice de cesarianas


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Acompanhe a participação do CRM em eventos relevantes para a classe médica


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Alerta Ético aborda o tema "Responsabilidade no Atendimento"


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Destaque para a adoção da CBHPM pelo município de Indaiatuba


HISTÓRIA
Hospital Samaritano: a volta ao passado de uma instituição ecumênica


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Edição 226 - 06/2006

ESPECIAL

Estudo mostra doenças e procedimentos mais excluídos pelas operadoras



Câncer, doenças cardíacas e Aids lideram lista de exclusões dos planos de saúde



O tema foi objeto de pesquisa junto ao Departamento de Medicina Preventiva da FMUSP; lógica econômica prevalece sobre a saúde dos usuários; pacientes excluídos recorrem ao Sistema Único de Saúde


A recusa de atendimento a doentes de câncer, coração e Aids são os principais motivos de ações judiciais movidas contra os planos de saúde privados. Dentre os procedimentos médicos mais excluídos pelos planos de saúde e reclamados no Judiciário destacam-se os transplantes; radioterapia e quimioterapia para tratamento do câncer; e o fornecimento de órteses e próteses. Os resultados constam da pesquisa “Os planos de saúde nos tribunais”, apresentada como dissertação de mestrado de Mário Scheffer à Faculdade de Medicina da USP. O trabalho foi orientado pelo professor Paulo Eduardo Mangeon Elias, do Departamento de Medicina Preventiva daquela faculdade.

Scheffer, que também é assessor de Comunicação do Cremesp, analisou 735 decisões judiciais relacionadas a exclusões de coberturas e negativas de atendimento de planos de saúde, julgadas em segunda instância pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo entre janeiro de 1999 e dezembro de 2004. A defesa do trabalho e sua divulgação praticamente coincide com os oito anos de vigência da Lei 9.656/98, que regula as atividades dos planos de saúde no país e cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Em sua análise, Mário Scheffer estudou principalmente ações relacionadas a planos contratados ainda antes da nova lei, em função do longo prazo de tramitação desses processos na Justiça. “O resultado do estudo é uma fotografia dos processos que chegaram à segunda instância depois de anos de tramitação; daí o fato de que a maior parte dos processos analisados se refira ainda a contratos anteriores à Lei 9.656. E cabe lembrar que há dois mundos diferentes: o dos planos anteriores à lei, que têm uma série de restrições em seus contratos, e os posteriores que, em alguns aspectos, proporcionam atendimento mais abrangente”, destaca o autor da tese.

A pesquisa mostra que as exclusões de coberturas dependem da época da contratação dos planos, mas a própria Lei 9.656 estipula longos prazos de carências (exemplo: dois anos para doenças preexistentes) e permite a comercialização de planos segmentados, com coberturas diferenciadas (há planos só ambulatoriais e só hospitalares, por exemplo). E mesmo a ANS editou resoluções que também ajustaram a limitação de coberturas aos interesses dos planos de saúde, pondera Scheffer.

A pesquisa foi realizada no Estado de São Paulo, que conta com 896 operadoras de planos de saúde em atividade; atinge 15,2 milhões de usuários (40% do total do país); tem alto grau de cobertura (38% da população do Estado e 55% da capital têm plano de saúde); e movimentou, em 2004, 15,2 bilhões de reais, quase a metade do que os planos de saúde movimentaram no país: 31,4 bilhões.

A análise, segundo Scheffer, permite constatar que os procedimentos complexos e de alto custo são mais freqüentes nas decisões judiciais: transplantes, procedimentos ligados ao tratamento de câncer, órteses e próteses, exames diagnósticos, implantes, hemodiálise e oxigenoterapia, entre outros. Daí, pode-se concluir que os planos de saúde excluem principalmente os procedimentos mais caros, visando a economia de recursos, segundo uma lógica financeira e não a necessidade de saúde dos indivíduos, explica o pesquisador.

SUS subsidia o setor suplementar

O estudo ressalta que, na maior parte dos casos, o usuário descobre as exclusões de seu plano de saúde justamente quando mais precisa desse apoio. E, ante uma situação de fragilidade, ele tem as seguintes saídas: fica sem o atendimento e sua saúde é prejudicada; paga o atendimento particular; busca o atendimento no Sistema Único de Saúde ou recorre a alguma instância administrativa ou judicial, como Procons; ONGs de defesa do consumidor (Idec, Proteste etc); Disque ANS; Ouvidorias da ANS e do SUS; meios de comunicação e Poder Judiciário. Freqüentemente, diz Scheffer, a solução imediata é encontrada no SUS, que “subsidia a saúde suplementar e funciona como uma espécie de colchão amortecedor” das tensões entre usuários e planos de saúde.

Ao analisar os grupos de doenças (de acordo com a Classificação Internacional de Doenças – CID 10) citados nos acórdãos, em um total de 478 menções, prevalecem os neoplasmas (20,3%), doenças do aparelho circulatório (16,3%) e doenças infecciosas (11,1%). Entre as doenças mencionadas nas decisões judiciais estão aquelas que exigem tratamento oneroso e/ou prolongado, além das doenças que tradicionalmente são atendidas pelo setor público de saúde, a exemplo do tratamento prestado aos renais crônicos e aos portadores de HIV/Aids. Os dois grupos de doenças mais citados – câncer e cardiopatias – referem-se às duas principais causas de morte no Estado de São Paulo. “Além de excluir aquelas doenças de tratamentos mais onerosos, também são excluídas aquelas que, na visão das operadoras, deviam  ser obrigação exclusiva do sistema público. Dois exemplos são o tratamento da Aids e as hemodiálises, absorvidos, em sua quase totalidade, pelo SUS, sem participação dos planos”, conclui Mário Scheffer.

Decisões judiciais

Autogestões e cooperativas são as menos citadas

- São raras as ações coletivas sobre coberturas. A maior parte das decisões judiciais analisadas nasceu de ações individuais (733), movidas por usuários de planos de saúde. Na opinião de Scheffer, esse mecanismo poderia ser mais acionado pelo Ministério Público e entidades da sociedade civil.
- Os planos coletivos (mais de 70% do mercado) são levados com menos freqüência aos tribunais porque são tidos como benefício dos empregados, havendo maior diluição dos riscos e maior poder de barganha do empregador na hora de assinar o contrato. Mas as 80 decisões analisadas mostram que há sérios problemas de cobertura também nos planos coletivos.
- A medicina de grupo é o segmento de operadoras mais citado nos acórdãos analisados (54,4% das menções), seguido das seguradoras (30,2%), cooperativas/Unimeds (9,8%), filantropia (2,6%), autogestão (0,9%), e outros (2,1%). Entre as operadoras de planos de saúde mais citadas nas decisões judiciais estão Amil (80 menções ou 10,9%), Sul América (77 menções ou 10,5%), Golden Cross (69 menções ou 9,4%), Bradesco (65 menções ou 8,9%), Centro Transmontano (48 menções ou 6,5%), Marítima (33 menções ou 4,5%) e Classes Laboriosas (30 menções ou 4,1%), entre outras. Alguns segmentos e empresas mais citadas são aquelas com maior número de beneficiários.
- Na segunda instância, 73,5% dos julgados foram favoráveis à concessão de cobertura, praticamente confirmando a proporção verificada na primeira instância, na qual 74,5% foram favoráveis aos usuários. Em 3,7% dos acórdãos, o juiz concedeu parte da cobertura solicitada e, em 20,4%, foi negada, com decisão favorável ao plano de saúde. Em algumas situações as decisões foram ainda mais favoráveis em segunda instância: câncer (79,4%) e transplantes (78,8%).Nas 51 decisões analisadas que mencionaram a negação de cobertura de transplantes, dentre aqueles que são especificados, os mais citados são os transplantes de fígado e de medula. Chama a atenção que na atual regulamentação apenas são obrigatórios os transplantes de rins e córneas.
- A exclusão de atendimento sob alegação de doença preexistente apareceu em 174 (23,6%) das decisões judiciais estudadas. Chama atenção o fato de que a exclusão de preexistentes, muito comuns nos contratos antigos, se manteve na Lei 9.656/98 que estipulou dois anos de carência, período no qual os planos não precisam cobrir inúmeros procedimentos ligados à doença preexistente. Nos cinco acórdãos analisados referentes a contratos novos, posteriores à Lei 9.656/98, também se referem a doenças preexistentes e, em todos eles, a decisão do juiz foi favorável à concessão de cobertura.
- O Código de Defesa do Consumidor (CDC) é a legislação mais citada nas argumentações das decisões judiciais: 62,7% do total de menções a legislações específicas. Em seguida vem o Código Civil (14,6%). A  Lei 9.656/98 fica em terceiro lugar (10%), seguida  da Constituição Federal (7,3%). O fato de a Lei dos Planos de Saúde (9.656/98) ser pouco citada nas decisões analisadas demonstra a limitação e o alcance desta legislação, que não vale para os planos antigos (boa parte ainda em vigor) e com limitações de cobertura mesmo nas regras atuais.
- A pesquisa concluiu que tornou-se insustentável a  convivência de dois “mundos”, antes e depois da regulamentação, com regras distintas nos contratos de planos de saúde, somada às distorções contidas em resoluções e normas ditadas pela agência reguladora.


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