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CAPA

EDITORIAL
Apoio à mobilização dos médicos residentes: CRM acompanha crise nacional


ENTREVISTA
Acompanhe o encontro com Clilton Guimarães dos Santos, Promotor Público do Estado


ATIVIDADES DO CREMESP 1
Terminalidade de Vida: resolução é publicada no Diário Oficial da União de 28/11


ATIVIDADES DO CREMESP 2
Recadastramento dos médicos: imprescindível parz evitar a atuação de falsários


AVALIAÇÃO
Segunda fase do Exame do Cremesp foi realizada em 05/11, com prova prática


MOVIMENTO MÉDICO
A crise dos médicos residentes de todo o país que lutam pela qualidade da especialização


PUBLICIDADE MÉDICA
Já foram realizados 12 Fóruns sobre ética em publicidade médica, com resultados promissores


ATIVIDADES DO CREMESP 3
Congresso de Bioética em Ribeirão Preto: reflexão ética sobre desafios da modernidade


MEDICINA E JUSTIÇA
Ações judiciais p/garantir medicamentos focam a prescrição médica


GERAL - CURTAS
Anti-retrovirais: Cremesp participa de plenária pública sobre Lei Federal 9313/96


ACONTECEU
Acompanhe as atividades dos diretores e conselheiros no mês de novembro


ALERTA ÉTICO
Alerta Ético: dúvidas e respostas para abandono de paciente e transferência de atendimento


GERAL - CURSOS
Destaque p/a criação de rede internacional p/tratamento de dependentes


HISTÓRIA
Iamspe: acredite, recebe mais de 3 milhões de pacientes


GALERIA DE FOTOS



Edição 231 - 11/2006

ENTREVISTA

Acompanhe o encontro com Clilton Guimarães dos Santos, Promotor Público do Estado


Clilton Guimarães dos Santos
Defensor da Infância



Promotor do Ministério Público do Estado de São Paulo desde 1985, Clilton Guimarães dos Santos se destacou na cena pública pela defesa incondicional dos direitos preconizados pelo Estatuto da Criança e do Adolescente. Nos anos 90, por exemplo, ele tirou do ar um programa sensacionalista de TV que expunha cidadãos – crianças inclusive – a situações vexatórias. Na entrevista ao Jornal do Cremesp, o promotor discute a saúde para esse segmento da população e oferece orientação a médicos que encontrarem crianças e jovens com sinais de violência, abuso sexual ou abuso psicológico.

Quando o senhor começou a trabalhar com os problemas da infância e adolescência?
Em 1987, eu era promotor de menores na comarca de Osasco, na Grande São Paulo Naquela ocasião, fiquei muito marcado pela complexidade das questões que enfrentávamos no dia-a-dia. Eu já havia trabalhado em comarcas do interior do Estado e tinha alguma experiência com problemas de crianças e adolescentes. Mas, quando você chega na periferia da grande cidade e toma conhecimento do clima de violência que envolve esses jovens, aí realmente a percepção se altera. Lembro-me de um jovem acusado de tentativa de homicídio, que aos 16 anos já não tinha qualquer brilho nos olhos. Aquele contato me deixou muito impressionado com a baixa sensibilidade do rapaz, aquilo que a imprensa erroneamente chama de frieza. Aquilo foi me conduzindo a pensar que se a nossa sociedade é capaz de produzir jovens como aquele, então o que pensar dos adultos! Em 1990, comecei a lecionar  e isso me integrou ainda mais no estudo e nas discussões sobre o problema da infância e da juventude. Até esse período, nós do Ministério Público tinhamos uma sensação de impotência em relação a essa questão; víamos os problemas, mas não conseguiamos atuar. A aprovação do Estatuto nos permitiu agir de fato e modificar a realidade; isso nos encantou porque percebemos que era possível melhorar a sociedade com nosso trabalho.

O senhor se tornou conhecido quando conseguiu tirar do ar o programa do Ratinho. Como foi esse processo?
A partir dos anos 90, a tevê brasileira descambou para uma programação sem qualidade, os tais programas trash, que coincidia com certos excessos do capitalismo voraz e sem freios daquele momento, que de certa forma permanece até hoje. São programas que trazem bons resultados financeiros aos empresários de comunicação, embora veiculem coisas absolutamente aéticas. Eu vinha observando e investigando os programas policiais, que eram excessivamente violentos e tentavam construir uma falsa realidade criminal, que buscavam mais amedrontar a população do que informá-la. E queríamos saber em nome do que se fazia isso. A Constituição não dá o direito de o Estado desqualificar publicamente o nome de qualquer pessoa, seja ela quem for. E havia vários programas que faziam isso. O Ratinho era exemplar pela despreocupação com qualquer senso ético. Era alguém que numa rede de televisão promovia “julgamentos públicos” de problemas pessoais muito íntimos com um “júri” desqualificado. Era um exercício público de tortura moral. E isso ofendia às pessoas que participavam ou que assistiam ao programa, mas representava uma ofensa muito grave às instituições, que ali eram desprezadas.

Inclusive a área da Saúde?
Sim. Alguém chegava ao programa, expunha suas mazelas e o Ratinho “dava um benefício”. Para conseguir o atendimento médico uma criança precisava apresentar feições horrendas ou expor seus sofrimentos físicos ao público. Ora, o atendimento é um direito garantido pela Constituição. Aquilo suscitava revolta na própria classe médica. Depois eu descobri que na verdade, o apresentador se valia do serviço público de saúde e fazia seus favores com o uso do Estado, enfim com o dinheiro público. A Secretaria de Saúde precisava se movimentar, buscar aquela criança e dar atenção, quando ela já poderia ter sido atendida se buscasse o serviço de saúde pelos meios normais. E na investigação, o que nos chamou a atenção era a exploração que se fazia das crianças, que também eram submetidas a humilhações. O programa ofendia a dignidade humana, desprezava as instituições e deseducava o público, tudo em nome de um bom redimento proporcionado pelos patrocinadores. Por isso, o Ministério Público decidiu agir para tirar o programa do ar. A constituição brasileira afirma, em seu artigo 220, que toda pessoa é livre para manifestações intelectutais, desde que isso seja concentâneo com os valores da família brasileira, à cultura, considerando também as mudanças de comportamento que a sociedade incorpora.

Os patrocinadores também foram processados?
Na ocasião, nós discutimos isso, porque esses programas só se mantêm no ar se houver alguém que os patrocine. Nós levamos a ação e estabelecemos uma indenização de 30 milhões de reais, porque essa era a linguagem praticada entre os empresários de comunicação e seus patrocinadores. Era um chamamento à responsabilidade social do empresário. Nós mostramos a eles que há uma lei e que essa lei exige que as rádios, os canais de tevê tenham um compromisso com a informação, com a educação e o entretenimento sadio, enfim nada que permitisse o espezinhamento da pessoa humana. Àquela época não se falava em responsabilidade social do empresário e acho que nossa ação foi bastante educativa. Felizmente hoje há uma consciência desse papel social que o empresariado deve ocupar.

Como o senhor vê o papel dos médicos no apoio a crianças e adolescentes?
A classe médica continua em franca evolução, os profissionais estão atentos às inovações e abertos a conhecimentos de muitas outras áreas além da sua própria ciência. Isso é uma necessidade da profissão. O médico tem um papel para lá de relevante na sociedade e acho que seria desnecessário insistir nesse ponto aqui no Jornal do Cremesp. A profissão médica integra aquelas categorias que ainda mantêm uma imagem de respeitabilidade incondicional perante a sociedade. O médico continua sendo muito respeitado e, por isso mesmo, pode cumprir um papel importante na proteção à infância e à adolescência. O Estatuto da Criança e do Adolescente define claramente em seu artigo 11 que qualquer suspeita de violência deve ser imediatamente comunicada pelo profissional de saúde ao conselho tuletar da localidade. O Estatuto considera que o médico é o profissional que tem a melhor condição para detectar violência contra crianças e adolescentes; além do médico, somente a professora tem essa possibilidade de descoberta. Quando o médico atende uma criança adequadamente, com atenção e cuidado, ele saberá distinguir se uma lesão foi provocada por um acidente ou por uma agressão. Até porque o médico conversa com os pais no atendimento e tem a sua sensibilidade para entender a alma humana. O médico é obrigado a notificar as autoridades sobre qualquer suspeita e ele pode fazer isso em sigilo. Ainda que seja uma comunicação formal, seu nome será resguardado, o procecimento será instaurado e ele terá prestado um grande serviço à sociedade.

Mas não há um risco de errar e envolver pais inocentes num processo judicial?
O interesse superior é o da criança. Mesmo que seja uma suspeita o médico deve informar e há aqui um sentido de prevenção. A comunicação ao Conselho Tutelar  ou o Ministério Público vai constituindo uma cultura de prevenção à violência doméstica. Quando eu atuava na minha promotoria de origem, no centro de São Paulo, muitas vezes médicos da Santa Casa salvaram vidas de crianças cujos processos passaram pela minha mão. O médico informava o atendimento e relatava a suspeita. Basta isso. Muitos médicos deixam de fazer essa comunicação por medo de prejudicar os pais da criança.  À vezes, a informação que chega é tão sólida que nos obriga a tomar providências drásticas, como a separação da criança dos pais. E acontece – embora raramente – de depois de todas as investigações, não haver provas.

A violência doméstica contra crianças continua a ser praticada mesmo com todas as campanhas que se fizeram?
A violência doméstrica é uma endemia e não apenas no Brasil, mas em todo o mundo, independentemente da classe social. Infelizmente, a violência tem um incrível poder de reprodução e assim, um pai agressor, um pai abusador, reproduz filhos agressores. Nós estamos falando da agressão física, que deixa marcas e pode ser constatada. Mas não temos como constatar a violência psicológica, a subordinação de uma pessoa por outra, que também são manifestações da violência. A violência sexual contra crianças é crescente, por vários motivos, envolvendo inevitavelmente o ambiente familiar. De um lado, há um fenômeno de erotização forçada, que se instaura também no mundo da infância, que está na televisão, na moda, em vários setores da  vida cotidiana. Em outra frente, dentro de certos grupos culturais no Brasil há pessoas que se sentem proprietários de suas filhas. E muitos pais acham-se no direito pleno de ter relações com suas filhas. Culturalmente isso é uma maluquice, mas dentro de alguns setores sociais isso é visto como normal. O abusador é o pai, ou o padastro, mas também o tio, o conhecido da família.

O que se pode fazer para dar atendimento de saúde a crianças e jovens de rua, tão comuns nas grandes cidades brasileiras?
Eu prefiro falar de “crianças e jovens em situação de rua”, porque são pessoas que deixaram seus lares, muitas vezes por causa da violência doméstica. Quanto ao atendimento médico, eu diria – despretensiosamente – que saúde é um pouco mais do que a ausência de doença. O direito à saúde envolve o bem estar físico, mental, moral, o direito à moradia, ao lazer, a uma situação de menor estresse, envolve a qualidade da cidade como um todo. Trata-se de algo mais amplo do que o campo específico de atuação do médico. Não se resume à cura e prevenção de doenças. É um erro pensar – como fazem alguns governantes - que cuidar da saúde é construir hospitais.


ARTIGO
Violência contra crianças e adolescentes.
O papel do médico na redução dessa praga social

Ênio Roberto de Andrade*

A violência é considerada um grave problema de saúde pública no Brasil, constituindo hoje a principal causa de morte de crianças e adolescentes a partir dos 5 anos de idade. Trata-se de uma população cujos direitos básicos são muitas vezes violados, como o acesso à escola, a assistência à saúde e aos cuidados necessários para o seu desenvolvimento. As crianças e adolescente são, ainda, exploradas sexualmente e usadas como mão-de-obra complementar para o sustento da família ou para atender ao lucro fácil de terceiros, às vezes em regime de escravidão. Há situações em que são abandonados à própria sorte, fazendo da rua seu espaço de sobrevivência. Nesse contexto de exclusão, costumam ser alvo de ações violentas que comprometem física e mentalmente a sua saúde.

Ainda não se conhece  a magnitude real desse problema, devido a alguns fatores culturais e institucionais. Por um lado, não existe no país o estabelecimento de normas técnicas e rotinas para a orientação dos profissionais da saúde frente ao problema da violência, o que contribui para a dificuldade desses profissionais de diagnosticar, registrar e notificar os casos. Por outro lado, colabora também para este desconhecimento o pacto de silêncio nos lares, espaço socialmente sacralizado e considerado isento de violência, mas que, na verdade, constitui-se como um lugar privilegiado para a prática de maus-tratos contra crianças e adolescentes.

Na última década, tem sido dada maior ênfase aos aspectos comportamental e social da saúde infantil, com revisão de práticas educativas e da dinâmica familiar, com a criação de programas e políticas de proteção à criança e ao adolescente, culminando com a elaboração e implantação do ECA (Estatuto da Criança e do Adolescente). Segundo o ECA, os profissionais da saúde são obrigados a notificar os maus-tratos cometidos contra crianças e adolescentes. Para que este preceito legal seja cumprido, é preciso sensibilizar e conscientizar os profissionais da área para o problema; fornecer maior conhecimento sobre o tipo de atendimento a ser dado às vítimas desses agravos; disponibilizar informação e capacitação para o diagnóstico e a intervenção; promover medidas preventivas; e aperfeiçoar o sistema de informação sobre o perfil de morbimortalidade por violência.

A síndrome de maus-tratos é um quadro pleomórfico que agrupa todas as formas de abuso e negligência na infância, com os mais variados matizes e níveis de gravidade de lesões infligidas às crianças. Os maus-tratos contra a criança e o adolescente podem ser praticados pela omissão, pela supressão ou pela transgressão dos seus direitos, definidos por convenções legais ou normas culturais. Há um cruel nexo causal em todas as formas de abuso contra a criança/adolescente, já que significam a ausência de cuidados e de proteção adequados proporcionados por seus pais ou responsáveis legais, com um fator comum: o abuso de poder do mais forte sobre o mais fraco.

Dentre as formas de abuso, nos ateremos ao abuso sexual que é definido como: todo ato ou jogo sexual, relação heterossexual ou homossexual cujo agressor está em estágio de desenvolvimento psicossexual mais adiantado que a criança ou o adolescente. Tem por intenção estimulá-la sexualmente ou utilizá-la para obter satisfação sexual. Estas práticas eróticas e sexuais são impostas à criança ou ao adolescente pela violência física, por ameaças ou pela indução de sua vontade. Podem variar desde atos em que não exista contato sexual (voyerismo, exibicionismo) aos diferentes tipos de atos com contato sexual sem ou com penetração. Engloba ainda a situação de exploração sexual visando a lucros como prostituição e pornografia.Entretanto, muitos dos sinais e sintomas relacionados aos maus-tratos são inespecíficos e podem ocorrer sem que a criança ou o adolescente esteja sendo vítima de qualquer tipo de violência. Faz-se sempre necessário, portanto, contextualizar cada situação que se apresenta.

O abuso sexual pode ainda ser dividido de duas maneiras: abuso sexual intrafamiliar e extra-familiar. O abuso sexual intrafamiliar é a forma mais freqüente. Ocorre em todos os países do mundo, em todas as classes. Na maioria das vezes é praticado por alguém que a criança conhece, confia e ama, ou seja, o pai, padrasto, tio, avô, ou alguém íntimo da família. Este representa cerca de 80% dos casos. As vítimas são, em geral, do sexo feminino e os abusadores do sexo masculino.

O diagnóstico é difícil, pois não deixa marcas físicas, na maioria das vezes. O abusador, age geralmente sem violência, seduzindo e ameaçando veladamente. O abuso pode durar anos, só cessando quando a criança já uma adulta, se liberta daquela relação patológica. Porém, o abuso sexual traz conseqüências de ordem social, emocional e comportamental, que são mais freqüentes que as primeiras. Assim, pode-se observar: dificuldades de aprendizado, fugas de casa, queixas psicossomáticas, mudanças súbitas de comportamento, fobias, pesadelos, rituais compulsivos, comportamentos autodestrutivos ou suicidas, comportamentos sexualizados, isolamento, aversão ou desconfiança de adultos, labilidade emocional, entre outros.

Não raro a mãe tem conhecimento, ou pressente o que ocorre, mas não faz nada por medo ou por não acreditar que aquilo está ocorrendo. A criança freqüentemente tenta falar com a mãe, mas ela não acredita. Em muitos casos esta negação deste fato, tem como objetivo de proteger o abusador ou por temer pela ruptura do núcleo familiar. Também é comum se buscar tratamento psicológico para a criança, por apresenta distúrbios do comportamento e não por causa do abuso sexual. Quando a criança relata espontaneamente, seu depoimento deve merecer toda a credibilidade, pois dificilmente ela seria capaz de elaborar uma falsa história de abuso sexual. Além do mais, a vítima sofre profundamente com medo, culpa e remorso, pois quem pratica o abuso é uma pessoa que ela ama. A criança geralmente não entende o que está acontecendo.

Apesar de não ser freqüente a presença de sinais físicos em crianças vítimas de abuso sexual, estes quando pesquisados devem ser sempre deve ser sempre realizado na presença de um dos responsáveis. Deve-se proceder um exame físico completo, com atenção especial para áreas usualmente envolvidas em atividades sexuais: boca, mamas, genitais, região perineal, nádegas e ânus. Os sinais físicos a serem pesquisados são: hiperemia, edema, hematomas, escoriações, fissuras, rupturas, sangramentos, evidências de DST e gravidez. Sempre que possível, coletar material que ajude a comprovar o abuso: pesquisa de sêmen, sangue e células epiteliais pode ser feita quando o abuso ocorreu há menos de 72 horas.

Outra forma comum de abuso sexual é a extra-familiar que geralmente está ligada à exploração sexual comercial de crianças e adolescentes - a prostituição infantil. Aqui, além da criança, vítima, há um outro personagem, o aliciador. Este é um criminoso que ganha dinheiro com a venda do sexo de crianças e adolescentes.

Uma forma moderna da exploração sexual de crianças e adolescentes é a pornografia divulgada através da Internet. Hoje a Internet se transformou no paraíso dos pedófilos. Através dela se comunicam, desenvolvem sua capacidade criativa, aliciam e favorecem a cultura da utilização sexual de crianças e adolescentes.  Cabe ainda ressaltar o papel dos meios de comunicação, em especial da TV, na erotização precoce de crianças.

São várias as conseqüências tardias decorrentes de abuso sexual. Distúrbios psicossexuais são alguns dos mais relatados, especialmente incapacidade de atingir o orgasmo, desprazer ou aversão sexual, redução de desejo sexual e a dispareunia, depressão, condutas automutiladoras e auto-aniquiladoras, baixa auto-estima e tendência suicida. Problemas nas relações interpessoais também são associados, além de prostituição e homossexualidade.

Se na anamnese e/ou exame físico houver suspeita leve de maus tratos e/ou abuso sexual a os casos devem ser documentado o melhor possível e encaminhado ao Conselho Tutelar ou ao Serviço Social. Também se deve anotar no prontuário da criança e cabe ainda ao médico cobrar e/ou acompanhar o desenrolar de sua denuncia. Porém, por outro lado, se na anamnese e/ou exame físico houver forte suspeita e/ou confirmação de maus tratos, casos que geralmente chegam aos prontos-socorros, estes só devem ser liberados do pronto-socorro infantil após comunicação ao conselho tutelar ou vara da infância e juventude.

De acordo com o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) Art. 13 - Os casos de suspeita ou confirmação de maus-tratos contra criança ou adolescente serão obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da respectiva localidade, sem prejuízo de outras providências legais.

O médico não deve se preocupar com o encaminhamento imediato do paciente ao IML (Instituto Médico-Legal), pois é fundamental o tratamento e salvaguarda do caso. Este encaminhamento normalmente é feito por autoridade policial. Deve sim se preocupar em manter e fornecer informações claras e exatas, pois poderão ser usadas se o caso for a juízo. Se o médico estiver em dúvida sobre o diagnóstico de maus-tratos e portanto, preocupado em prejudicar o paciente e/ou sua família ao notificar, mesmo assim deve proceder a notificação. Bastando apenas que fundamente sua suspeita com uma anamnese e exame físico criteriosos. Pode-se ainda trocar suas impressões com outros colegas, mas não transferir para outro profissional a responsabilidade de fazê-lo.

Ao contrário do que se pensa, a notificação não é uma ação policial, mas objetiva desencadear uma atuação de proteção à criança e de suporte à família. Pois o Conselho Tutelar vai receber a notificação e primeiro vai apurar a veracidade da situação através de conversas com a família e visita domiciliar.

Cabe, portanto, ao Conselho Tutelar realizar um diagnóstico da situação de cada família e poderá acionar os serviços da comunidade em que aquela família mora para ajudar em seus problemas (necessidade de apoio psicológico, inserção na escola; vaga em creche e tantas outras demandas). Apenas nos casos mais graves ou em que o Conselho Tutelar esgote as tentativas para a mudança daquela situação, o próprio Conselho irá acionar a Vara da Infância e da Juventude (ou outra Vara afim, como a Vara da Família) ou o Ministério Público.

Por fim, ainda de acordo com ECA Art. 245, “Deixar o médico, professor ou responsável por estabelecimento de atenção à saúde e de ensino fundamental, pré-escola ou creche, de comunicar, à autoridade competente, os casos de que tenha conhecimento envolvendo suspeitas ou confirmação de maus-tratos contra criança ou adolescente”, implica pena de multa de 3 a 20 salários mínimos, ou o dobro, em caso de reincidência.


* Ênio Roberto de Andrade é diretor do Serviço de Psiquiatria da Infância e da Adolescência do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.





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