DROGAS X STENT  X CIRURGIA
Qual a melhor opção?

José Henrique Vila, entre Walter Gomes (esq.) e Valter Lima 

Cardiologistas debatem as alternativas terapêuticas na doença coronariana

A intervenção coronária percutânea é tema polêmico quando realizada em pacientes com doença coronária crônica, ao contrário do consenso em relação a sua utilização nos casos agudos, quando disponível. Os pacientes de alto risco teriam, em princípio, a cirurgia de revascularização coronária especialmente com o emprego da artéria torácica interna como a opção ideal. Nos casos em que persistem os sintomas com o tratamento clínico, a angioplastia com stent estaria indicada. Para debater estes e outros assuntos o Jornal do Cremesp reuniu o professor adjunto livre-docente da disciplina de Cardiologia da Unifesp e responsável pelo setor de hemodinâmica e cardiologia intervencionista, Valter Correia de Lima; e o professor associado livre-docente da disciplina de Cirurgia Cardiovascular, também da Unifesp, e editor associado da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, Walter Gomes. A moderação ficou a cargo do cardiologista e intensivista do Hospital Beneficência Portuguesa e conselheiro coordenador da Câmara Técnica de Cardiologia do Cremesp, José Henrique Andrade Vila.

José Henrique Andrade Vila: Retornando com o dr. Siguemituzo Ariê do Congresso da SBC, de Belo Horizonte, em 1978, lemos na revista Time a notícia do procedimento de angioplastia coronária pelo dr. Gruntzig. Ele imediatamente se interessou e disse que seria um sucesso. Qual é a sua opinião?

Valter Correia de Lima – Entendo que sim, se recordarmos que tratamos as pessoas para se sentirem melhor, terem melhor qualidade de vida, e, se possível, prolongar a vida. Creio que a opção de revascularização coronária percutânea, que se somou à modalidade de revascularização coronária cirúrgica, contribuiu para melhorar muito a qualidade de vida dos pacientes com doença coronária crônica estável, e, no momento seguinte, a angioplastia coronária se mostrou também eficaz para reduzir morte por infarto nos pacientes com síndromes coronarianas agudas.

Vila: dr. Walter Gomes, o senhor concorda que houve um avanço terapêutico na síndrome isquêmica crônica nos últimos anos, e na aguda, particularmente, com o emprego do cateter-balão?

Walter Gomes – O grande impacto da intervenção coronária percutânea, mudando drasticamente a história natural da doença, foi na intervenção nos quadros agudos. A seguir, na extrapolação para a doença coronária crônica, os resultados não foram tão brilhantes quanto aqueles obtidos na síndrome coronária aguda, onde, seguramente, a intervenção tem poder de aumentar sobrevida, o que não tem sido demonstrado nas intervenções em doença coronária crônica. São duas situações completamente diferentes.   

Vila: dr. Valter Lima, a angioplastia na doença coronária aguda com trombose, especialmente onde isso pode ser realizado em tempo rápido é salvadora de vidas. Seria “padrão ouro”, hoje, no tratamento do infarto agudo do miocárdio?

Lima – Se considerarmos o cenário ideal de assistência médica, sim. Mas esse cenário ideal está presente em situações de exceção, na medida em que o infarto agudo do miocárdio é um evento de proporção endêmica que ocorre em todos os extratos de distribuição das pessoas, nas cidades pequenas ou grandes, até na zona rural. Então, para uma doença destas proporções, não pode ser considerado o “padrão-ouro” para a enorme maioria dos pacientes. As melhores taxas de angioplastia primária no infarto agudo, em países como a Holanda, ficam entre 20 a 25%. Ou seja, mesmo no primeiro mundo a enorme maioria dos pacientes deve ser submetida à trombólise medicamentosa.

Vila: Dr. Walter Gomes, o senhor fez algumas objeções à angioplastia no tratamento de doença arterial coronária crônica. Em que estudos o senhor se basearia para comparar dados entre a cirurgia e a angioplastia. E porque a angioplastia pode ter um resultado inferior?

Gomes – Tivemos a publicação de pelo menos três estudos capitais que aprimoraram o manuseio desse tipo de paciente: Mass II, que foi publicado no começo de março; o Courage, e os de metanálise, publicados no British Medical Journal. Eles mostram que o tratamento clínico é tão bom quanto o tratamento intervencionista, em pacientes de baixo risco, que hoje podem se beneficiar do tratamento clínico, tanto quanto da angioplastia. Os pacientes de alto risco, basicamente os com lesão de tronco de coronária esquerda, multiarteriais com disfunção ventricular e os pacientes com diabetes, beneficiam-se mais com o tratamento cirúrgico.  Os estudos, portanto, demonstram que a cirurgia ainda é o método que proporciona os melhores resultados tanto em termos de aumento de sobrevida como remissão de sintomas.

Vila: dr. Valter Lima, o tratamento clínico da doença coronária melhorou, especialmente com as estatinas em dosagens mais elevadas, novos antagonistas plaquetários e betabloqueadores. Qual seria o local exato em que nós colocaríamos – entre o tratamento clínico e a cirurgia –, os procedimentos com cateter-balão, com ou sem stent, antes ainda de entrarmos na polêmica do stent-farmacológico?

Lima – A publicação recente do Courage trouxe para a mídia médica, com enorme repercussão na mídia leiga, no meu modo de ver, uma pseudocontrovérsia. Os pacientes recrutados para esse tipo de estudo são aqueles com doença coronária crônica estável em que o risco de morte em infarto anualizado é inferior a 5%, e nem a cirurgia, nem a angioplastia coronária, tem possibilidade de reduzir esses eventos. Agora, o que a angioplastia faz com muita eficiência, inclusive comprovada também nesse estudo, é controlar os sintomas, e, portanto, melhorar a qualidade de vida. Nunca houve evidência de que a revascularização coronária percutânea reduzisse infarto e óbito em pacientes estáveis. Ou seja, é um estudo que tem uma premissa falsa. Por outro lado, considero que o estudo foi justificável, porque a premissa falsa permitiu que esse estudo exercesse um papel importante de educação médica continuada, porque trouxe a mensagem de que os médicos precisam seguir as diretrizes.

Gomes – O que o doutor Valter Lima falou é extremamente acadêmico e verdadeiro. As diretrizes já regulavam o tratamento da doença arterial crônica, principalmente no tocante à intervenção coronária percutânea. Entretanto, as diretrizes nunca eram seguidas, o que se chama, hoje, de tratamento off label. Então, a intervenção coronária percutânea, nesse sentido, passou a ser ampliada como se fosse um tratamento preventivo da doença arterial coronária. Encontrávamos pacientes aos quais se indicavam uma intervenção coronária percutânea que estavam assintomáticos ou mesmo sem medicação otimizada. Acho que o estudo Courage vai reforçar o que já existe nas diretrizes. Ou seja, o paciente, hoje, com doença arterial coronária uni, bi ou até triarterial, com função ventricular normal, assintomático, ou então não medicado adequadamente, não precisa ir imediatamente para um procedimento intervencionista. Esse paciente, hoje, pode muito bem ser manejado clinicamente, e, depois, na evolução de seu quadro, vai-se decidir o que deve ser feito.
 
Vila: dr. Valter lima, o senhor concorda com essa postura de que o tratamento clínico ganhou força com o estudo Courage?

Lima – Não usaria essa expressão “que o tratamento clínico ganhou força”. Usaria a expressão que o estudo Courage ilustrou, de uma maneira controlada, a prática médica recomendada nas diretrizes presentes.

Vila: O senhor poderia dizer quais são as diretrizes para a indicação terapêutica de hoje?

Lima – Há duas grandes diretrizes contemporâneas para consulta, que são as diretrizes das duas Sociedades Americanas de Cardiologia e as diretrizes da Sociedade Européia de Cardiologia. E as duas diretrizes são concordantes na maior parte das recomendações, talvez com maior conservadorismo entre as européias, no sentido de indicar menos os procedimentos, tanto percutâneos, quanto cirúrgicos. Na prática médica contemporânea, os pacientes submetidos à angioplastia coronária se dividem em dois grandes grupos, agudos e crônicos, dois terços de pacientes agudos e um terço de pacientes crônicos. O paciente crônico está sendo tratado com angioplastia coronária quando continua sintomático a despeito da medicação. Pacientes crônicos que têm anatomia coronariana provocando isquemia em grandes massas de ventrículo esquerdo em testes funcionais – sabidamente um marcador prognóstico – podem ter indicação de angioplastia. Também o paciente que tem um estilo de vida ou trabalho incompatível com a manutenção de estenoses coronarianas proximais graves, sem ser revascularizado, como pilotos de avião, praticantes de atividades físicas intensivas etc.

Gomes – As evidências que nós temos é que o estudo Courage reforçou o que já sabíamos há muito tempo. Se pegarmos a metanálise do Katritsis, publicado na Circulation, em 2005, comparando o tratamento clínico com o percutâneo, o resultado do Courage está lá. E isto nos leva à conclusão de que os pacientes com doença arterial coronária crônica assintomática não precisam de intervenção. Os pacientes sintomáticos precisam de tratamento clínico otimizado; os que permanecerem sintomáticos necessitarão, sim, de um tratamento invasivo. Devemos notar que a intervenção coronária percutânea não reduz risco, nem de mortalidade, nem de infarto agudo do miocárdio, pelo contrário. Metanálises mostram que, comparado ao tratamento clínico, a intervenção coronária aumenta o risco de infarto do miocárdio. Isso torna o tratamento clínico melhor e mais barato para este tipo de paciente, principalmente dentro da nossa realidade de baixo orçamento para a Saúde. Outra evidência é a teoria de que grandes áreas de miocárdio sob risco têm melhora do prognóstico após intervenção coronária percutânea, quando comparada ao tratamento clínico. Todos os pacientes incluídos no estudo Mass II, assim como o Courage e outros estudos, tinham angina com grandes áreas de isquemia.  No entanto, o tratamento clínico foi no mínimo igual em termos de resultados de sobrevida e infarto do miocárdio como comentou em editorial o dr. Spencer King sobre o Mass II. Ele também questiona o conceito de que grandes áreas de miocárdio sob risco em pacientes com doença coronária estável com função ventricular normal necessitem realmente de intervenção coronária percutânea.

Vila: O senhor proporia cirurgia para estes doentes?

Gomes – Na verdade este tipo de paciente, em princípio, precisa ser tratado clinicamente. Se ele precisar de algum tipo de intervenção, esta seria cirúrgica, que realmente reduz o risco e é custo-efetiva.

Vila: dr. Valter Lima, o senhor concorda com isso?

Lima – Existe um corpo de evidências mostrando que a cirurgia tem eficácia em redução de infarto e óbito somente quando a quantidade de miocárdio em risco é grande. Nas outras indicações as evidências são muito frágeis.

Vila: E com uso da artéria torácica interna na artéria descendente anterior?

Lima – Sim.

Gomes – Concordo em número, gênero e grau. É exatamente isto. Se não houver acometimento da artéria descendente anterior, não existe mais indicação de cirurgia de revascularização miocárdica.

Vila: dr. Lima, os stents farmacológicos, na ótica atual, necessitam do clopidogrel por tempo indeterminado. Isto tem criado problemas para o cardiologista clínico, frente a eventualidades clínicas como cirurgias oncológicas, hemorragias digestivas ou até do sistema nervoso. É tão necessária sua manutenção?

Lima – Não há como ter uma resposta definitiva para esta questão. Foram identificados alguns fatores de risco nos raros casos de trombose do stent farmacológico em alguns milhares de pacientes tratados. Se o paciente possui um ou mais destes fatores de risco é altamente recomendável que seja mantido com clopidogrel por pelo menos um ano, ou mesmo por alguns anos, até que mais dados se acumulem para se obter uma resposta definitiva. No paciente eletivo homem, aconselho a reavaliação regular de próstata antes da angioplastia. Após o implante do stent farmacológico pode-se fazer uso do clopidogrel por 12 meses. A trombose tardia do stent farmacológico tem estado presente desde o estudo Pore, que mostrou uma redução de 20% de morte, infarto e AVC durante nove meses de uso do clopidogrel.

Vila: O que fazer com o paciente com uma lesão de tronco de coronária esquerda de 80%, assintomático?

Gomes – O tratamento cirúrgico é considerado classe I-A, ou seja, todas as evidências científicas dirigem-se para o tratamento cirúrgico. O tratamento percutâneo é classe 3B. Ou seja, não recomendável. Não há evidência de que ele beneficie o paciente.

Vila: Mas mesmo que esteja assintomático deve ser operado?

Gomes – Quem nos mostrou que lesão de tronco tem que ser tratada? O estudo Cass comparou pacientes com lesão de tronco em coronária esquerda e submetidos a tratamentos clínico e cirúrgico. E mostrou que os pacientes do grupo cirúrgico tinham aumento de sobrevida em relação ao de tratamento clínico em média em torno de sete anos. Porém, em pacientes com lesão de tronco inferior a 50%, e função ventricular normal, o tratamento clínico e o cirúrgico foram iguais.

Vila: dr. Valter Lima, o senhor concorda que a lesão de tronco severa tem indicação cirúrgica mesmo em assintomáticos?

Lima – Sim, mas não sistematicamente. Ela precisa ser revascularizada e a forma habitual recomendada pelas diretrizes é a atuação cirúrgica. Entretanto, em lesões que não envolvem as ramificações dos vasos com angioplastia coronária convencional, e mais recentemente com stent farmacológico, tem mostrado resultados seguros no decorrer de cinco anos, segundo registros institucionais com algumas centenas de casos. Mas como são registros institucionais, não têm impacto para modificar esta diretriz.

Vila: A angiotomografia, na sua opinião, representou um avanço significativo, até o presente, em relação aos testes isquêmicos convencionais com ou sem radioisótopos?

Lima – Na minha opinião, continuo valorizando os testes isquêmicos, particularmente com radioisótopos. Temos tido problemas com colegas médicos que chegam com as angiotomografias embaixo do braço em meu consultório perguntando o que fazer com uma lesão aqui ou ali de 60 ou 80%. Costumo colocar o exame na gaveta e começar de novo.

Gomes – Todo cardiologista sabe lidar bem com as informações prognósticas e terapêuticas dos testes isquêmicos convencionais, a saber: teste ergométrico, associado ou não à cintilografia miocárdica, e ecocardiografia de estresse. São estes os exames que trilham a prática médica.

Lima – Acho que a academia, as sociedades médicas nas mais variadas especialidades e a literatura médica não têm feito um trabalho eficiente de digerir o excesso de informação existente para um médico no mundo real. E, como a quantidade de informações é astronômica, temos dificuldade de acompanhar semanalmente as informações publicadas. E o que a gente deve passar para as pessoas, é que de 70% a 90% – variam as opiniões destas estimativas – do que é publicado em medicina hoje, não tem impacto na prática médica. Só têm impacto, hoje, as publicações que podem modificar o conteúdo das diretrizes. E essas publicações perfazem menos que 15%. Agora as pessoas que lidam com pesquisa clínica têm a obrigação de acompanhar o máximo possível. Para um médico do dia-a- dia, a academia, as sociedades e os periódicos médicos precisam fazer um trabalho mais eficiente de separar estes dois grandes grupos de publicação.

Vila: Também acreditamos muito na  experiência do grupo e seu resultado com a expertise em cada área. Uma coisa muito importante, que foi dita pelos nossos convidados, é que a Internet não é solução fácil para o dilema do médico. E menos ainda o último trabalho publicado. A revisão de literatura é complexa e difícil, mesmo para especialistas. Há trabalhos controvertidos em que a amostragem inicial é muito reduzida. Se retirarmos os diabéticos, os fumantes e os de cor negra não poderemos generalizar estes dados e nos afastamos do mundo real. Vemos com maior mérito as revisões sistemáticas porque elas vão analisar todos os trabalhos existentes que tenham peculiaridades comuns para responder aquela dúvida. Mas elas também sofrem críticas e necessitam obedecer a metodologia específica. Em nome do Cremesp, agradecemos a presença ao dr. Valter Lima e ao dr. Walter Gomes pelo esclarecedor debate.