As restrições da dívida pública
para o financiamento das políticas sociais 
Antonio Palocci

Existem três questões fundamentais para um debate sobre a saúde, embora eu mesmo não tenha todas as respostas e sim muitas perguntas. A primeira é: quanto à questão do equilíbrio econômico, –  em especial a dívida pública brasileira que gira em torno de um trilhão de reais – isso interfere negativa ou positivamente nas políticas sociais? Qual a importância do equilíbrio econômico para a área social?

A segunda questão é: onde está o problema na produtividade do setor público? Essa é uma questão fundamental e pouco debatida. Conheci muitos modelos de assistência à saúde, aqui e em outros países, e a minha opinião é que comparações internacionais têm pouquíssimo valor para o Brasil. Dentro de um país continental como o nosso, não existem soluções únicas, e sim modelos que podem ser aplicados em diferentes situações e momentos, dado que as experiências junto às comunidades no setor da saúde são muito diferenciadas, e, portanto, os modelos de atenção podem gerar resultados extremamente diversos.

Não devem existir barreiras morais ou ideológicas para experimentar gestões diferentes que podem dar mais eficiência para a gestão pública. Também acho que devemos avaliar a produtividade dos serviços da saúde, embora eu ache que ficaremos um pouco espantados negativamente em relação a isso. Algumas vezes nós, médicos, colocamos nossa autoridade acima de qualquer avaliação, e isso é um equívoco. Nós devemos construir medidores de produtividade, incentivá-la e premiá-la.

A terceira e última questão a ser colocada é: por que a saúde é o único setor em que a tecnologia aumenta seu custo? É certo que junto com a tecnologia vem o acesso a ela, mas acho que não é tão simples assim. Devemos achar respostas pelo menos em relação a buscarmos novas tecnologias. Evidente que ela é importante para a saúde, mas precisamos achar o equilíbrio entre a qualidade e o financiamento do serviço.

Equilíbrio econômico versus financiamento social
Muita gente acha que o serviço das dívidas públicas atrapalha o das dívidas sociais, mas o maior amigo das verbas de saúde é o superávit primário, por mais incrível que isso possa parecer e eu ainda não tenha convencido ninguém a esse respeito. Ao longo dos últimos 12 anos, quanto maior o superávit, maior a verba para saúde. Não quero afirmar com toda a certeza que foi o superávit que garantiu o dinheiro da saúde, mas temos provas de que, com ele adequado e colocando em equilíbrio as contas públicas, o governo consegue aumentar seus gastos com saúde.

No Brasil, nos períodos em que o endividamento compromete as finanças públicas, os programas sociais sofrem mais. Quando se conseguem equilíbrios mais duradouros, melhores são os resultados para os programas sociais. Ou seja, em países altamente endividados, o não equacionamento adequado da dívida pública leva à instabilidade orçamentária, o que impede os governos de fornecer os recursos para os programas sociais; e as políticas de superávit significam em primeiro lugar políticas de crescimento, e não de restrição. E ao se tornar política de crescimento, facilita o investimento na área social. Os maiores inimigos dos programas sociais são: a dívida pública mal administrada, o desequilíbrio macroeconômico de nosso país e os planos econômicos.

A vinculação dos recursos para as políticas sociais 
Fernando Rezende

Uma questão que importa cada vez mais ao Brasil é o financiamento das políticas sociais e os mecanismos pelos quais o Estado precisa garantir os recursos necessários para que os direitos da sociedade sejam devidamente atendidos. Devemos discutir no Brasil uma reforma mais abrangente de todos os mecanismos de financiamento. Para explicar isso, preparei quatro perguntas importantes.

Primeiro: o que a reforma tributária, o federalismo fiscal e as vinculações ou desvinculações de recursos para as políticas sociais, em especial, as de saúde, têm em comum? Segundo: quais são as implicações que decorrem dessa origem comum dos problemas? Terceiro: por que não vale a pena ficar insistindo em soluções que foram importantes no passado, ou em mudanças pontuais, e sim buscar uma nova abordagem para esse debate das reformas? E, quarto, qual é o caminho a ser seguido com esse propósito?

Os problemas que conectam essas três dimensões têm a ver com a maneira como a Constituição de 1988 foi elaborada, e como as decisões tomadas naquele momento foram concebidas. De um lado, a pressão dos Estados e municípios por uma descentralização do poder tributário e financeiro e, de outro, uma forte pressão dos movimentos sociais organizados pela universalização dos direitos de cidadania. Em função disso, criaram-se dois regimes distintos de financiamento: o tributário, regulado por capítulos específicos da Constituição; e o da chamada Seguridade Social, regulado pelo 195 da Constituição, que cuidava de instituir o conceito da seguridade social.

Essa construção da Constituinte trouxe conseqüências importantes para o desdobramento da questão – que denomino “dualidade tributária”. Os tributos clássicos ficaram regulados por um capítulo, e as contribuições sociais, por outro. Outra conseqüência da dualidade foi que a instituição da Seguridade Social buscava ser uma nova modalidade de garantia dos direitos sociais. Mas, obviamente, a Constituição não podia exigir que Estados e municípios aportassem recursos a esse orçamento virtual que, a rigor, nunca chegou a existir.

Quais foram as implicações decorrentes disso? Fortes desequilíbrios e conflitos corporativos, pois na seqüência da descentralização tributária, a Constituinte aumentou a competência tributária dos Estados e municípios e a transferência de receitas oriundas dos principais impostos federais para eles.  A conta da Previdência cresceu de uma hora para outra. Conseqüentemente, a saída óbvia era aumentar as contribuições sociais. Houve um incremento das contribuições federais que reverteu quase integralmente a descentralização tributária. No âmbito da Seguridade Social, ocorreu uma disputa pelos recursos entre a Previdência e a Saúde. Houve um rompimento e o conceito de Seguridade deixou de existir. Em 1993, a Previdência recuperou a exclusividade das receitas sobre as contribuições salariais. E, de novo, a Saúde ficava na dependência do aumento dos recursos da Seguridade Social.

Outra implicação foi a forte deterioração da qualidade dos tributos. O Brasil retrocedeu ao longo desses últimos 30 anos. O aumento de benefícios previdenciários pressionou o Governo Federal, que aumentou as contribuições e gerou um conflito com a área da Saúde.

A Frente Parlamentar da Saúde e a reforma tributária 
Rafael Guerra

Falo como presidente, mesmo licenciado, da Frente Parlamentar da Saúde. A Constituinte, em 1988, apresentou para a Saúde uma proposta correta, mas ambiciosa, que era a de universalidade, eqüidade, integralidade e gratuidade dos serviços de saúde. Antes disso, tínhamos uma parcela de brasileiros que eram indigentes, sem direito a nada. Desde aquela época, a saúde já tinha problemas.

Mesmo assim, se conseguiu pelo menos uma sugestão de que se destinassem 30% da Seguridade Social para a Saúde. Existia uma proposta ambiciosa, mas havia também uma proposta de orçamento razoável. Depois  tivemos um outro baque durante a implantação do Plano Real. Na conversão da URV (Unidade Real de Valor, instituída em 1994 como padrão de valor monetário), o denominador comum era 2,70 para tudo no Brasil, menos para Saúde, que era 3,50. Perdemos 30% em todos os procedimentos. Essas são duas coisas que deixamos acontecer por falta de organização, união e mobilização.

Hoje, temos em torno de 45 bilhões do orçamento federal para a Saúde e um pouco mais dos Estados e municípios, chegando assim a 90 bilhões – e mais ou menos esse mesmo valor da iniciativa privada. No total, temos, para uma população de mais ou menos 180 milhões de habitantes, 180 bilhões de reais. O gasto público no geral é de 70 centavos de dólar per capita/dia, incluindo tudo. Isso é menos do que gasta a maioria dos países da América Latina e os emergentes, e muito menos do que os desenvolvidos. Nós temos poucos recursos e participação pública. Não temos recursos para uma proposta de atendimento universal gratuito, de eqüidade e integralidade. Os recursos são insuficientes. Mas a saúde vem sofrendo com essa situação há muitos anos, não só no governo atual.