O DOENTE EM FASE TERMINAL

Reinaldo Ayer de Oliveira e Gabriel Oselka*

O Conselho Federal de Medicina (CFM), em novembro de 2006, editou uma resolução que permite ao médico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida de doente em fase terminal de enfermidade grave e incurável, respeitada a vontade da pessoa ou de seu representante legal. Esse dispositivo ético garante que o doente continuará a receber todos os cuidados necessários para aliviar os sintomas que levam ao sofrimento, assegurada a assistência integral, o conforto físico, psíquico, social e espiritual.

A resolução do CFM veio em resposta a certa resistência entre os médicos brasileiros diante de pacientes em fase terminal de doença grave. Há séculos Francis Bacon (1605) em Do progresso e da promoção de saberes já sugeria aos médicos que deveriam “ao mesmo tempo aperfeiçoar sua arte e dar assistência para facilitar e suavizar a agonia e os sofrimentos da morte”.

No Brasil, o CFM reconheceu a dificuldade de lidar com doentes em fase terminal, e apontou para um desfecho ético e, sobretudo, humanístico. Sim, porque estamos tratando de vida na  real dimensão do ser humano, procurando minimizar sempre o sofrimento provocado por sintomas da irreversibilidade do morrer, especialmente a dor. Durante muitos anos, considerou-se que a morte era uma ocorrência súbita, imprevisível, caracterizada pela interrupção total das atividades vitais. Em especial, o senso comum entendia a morte como a interrupção dos batimentos cardíacos – o coração parou e a pessoa morreu.

No final dos anos 80, o desenvolvimento de equipamentos e procedimentos que substituíram funções orgânicas vitais promoveu uma verdadeira revolução na atenção ao portador de doença grave, aguda ou crônica. Os ventiladores artificiais possibilitaram o aporte de oxigênio ao pulmão; os equipamentos de diálise puderam substituir as funções renais; os marca-passos passaram a auxiliar ou determinar o ritmo dos batimentos cardíacos; antibióticos de largo espectro agiam controlando infecção; medicamentos contra o câncer e outros, permitiram manter e, muitas vezes, recuperar os doentes. Todos esses avanços e a criação de unidades de terapia intensiva, com recurso material e pessoal altamente qualificado, geraram discussões conceituais sobre a morte, ou melhor, sobre a terminalidade da vida. Seguramente, a ocorrência da morte deixou de ser considerada um fenômeno súbito e terminal, tornando-se um processo evolutivo dinâmico e complexo e, sobretudo, uma seqüência de eventos terminativos. Surge, portanto, o conceito de um processo irreversível da morte com: “a certeza de que a vida se enveredou por um caminho sem volta”.

Da sofisticação do diagnóstico e da possibilidade de reverter situações que no passado eram consideradas irreversíveis, emergiram os conflitos éticos relacionados à indicação, aplicabilidade e manutenção dos suportes avançados de vida. O ato médico torna-se uma ação localizada na reversão da falência de um ou outro órgão, em especial a substituição da sua função por um equipamento, medicamento ou a associação destes. A tentativa de reversão ou a substituição da função geraram um novo conflito: manter ou suspender medidas de sustentação e – ou – substituição das funções de um órgão por tempo indefinido. Muitas são as situações em que a sustentação ou substituição de uma função de um órgão resulta em benefício para o doente e, sobretudo, possibilita sua sobrevivência com qualidade de vida. Apenas para citar exemplos: doentes com insuficiência renal crônica beneficiados com a diálise sanguínea, lesões traumáticas do sistema ósteo-esquelético corrigidas com placas metálicas, válvulas cardíacas naturais substituídas por próteses.

No caso da falência do sistema nervoso central ela é considerada como critério de morte em vários países, inclusive no Brasil. A morte cerebral nos remete para a questão dos transplantes. Sem dúvida, o desenvolvimento de estratégias de captação de órgãos, tecidos e de técnicas de transplantes significou um avanço importante na prática médica da segunda metade do século XX, possibilitado, em grande parte, pela aceitação ética e científica do diagnóstico de morte cerebral – ou morte encefálica.

Com relação às doenças incuráveis ou àquelas que em determinado momento evolutivo não respondem às medidas terapêuticas, às vezes existe uma dificuldade nas interpretações dos sinais vitais do doente, sinais de vitalidade. A caracterização rigorosa da irreversibilidade da morte pode apresentar dificuldade quando são adotados medidas e procedimentos de suporte de vida. Nessas condições a morte deverá ser entendida na complexidade do fenômeno vida. São dois estados que se excluem – estar vivo e estar morto –, sem que caiba um meio termo. Definido um, estará conceituado o outro como corolário.

O corpo humano é resultado de um incontável número de células que se organizam em tecidos, órgãos e sistemas controlados e integrados num estado harmônico definido como higidez. Ao contrário, quando as funções vitais não se sustentam ou são suprimidas, instalam-se graus de disfunção incompatível com a vida e a morte torna-se inevitável. É o que ocorre quando se estabelece um diagnóstico de que o doente encontra-se em fase terminal de uma doença grave e incurável. Na área médica não é possível fazer uma separação tão dramática ou pontual entre a vida e a morte. É preciso entender que nascer, viver e morrer fazem parte de um processo. Em relação à morte, às vezes, há o cruzamento ou avanço de um fato sobre o outro. Naturalmente, o conceito de vida deve considerar a integridade das células de um organismo. E, sobretudo, como a integridade das células do indivíduo permite que ele se relacione com o seu meio, qualificando sua vida.

Não havendo vida humana com qualidade, pergunta-se: que alternativa existe?

Parte dos médicos assume uma posição e uma conduta de enfrentamento à morte, considerada sua “maior adversária”. Tal conduta pode trazer como conseqüência a agonia prolongada, dor e sofrimento ao doente e seus familiares. Chama-se essa situação de distanásia, definida como “uma forma de prolongar a vida de modo artificial, sem perspectiva de cura ou melhora”. A distanásia é eticamente inaceitável.

Alternativas discutidas entre profissionais de saúde e a sociedade dizem respeito a um conjunto de atitudes e procedimentos, levando em consideração a integridade da pessoa, respeitada em seus direitos e sua autonomia de decidir sobre a sua morte.  Nesses casos, considera-se que a retirada e suspensão de tratamentos dolorosos, inúteis e dispendiosos de manutenção de vida, possibilitam que o doente em fase terminal de doença grave e incurável e seus familiares compartilhem da decisão sobre o seu destino. É sobre esta alternativa que a resolução do CFM trata. Para além de eventuais discussões sobre sua legalidade – como em uma sentença liminar da Justiça no Distrito Federal –, o que nos parece fundamental é ter o CFM assinalado, com clareza, sua posição ética, que representa um avanço na prática da medicina em bases humanísticas.

* Reinaldo e Gabriel são membros da Câmara Técnica de Bioética do Cremesp