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Covid-19

Achados radiológicos na covid-19 são tema de palestra online promovida pelo Cremesp

Os exames de imagem, como a radiografia e a tomografia computadorizada, são alguns dos recursos importantes na avaliação de pacientes com suspeita ou confirmação de infecção pelo novo coronavírus (Sars-Cov-2). Contudo, muitas dúvidas e desinformação vêm emergindo sobre os achados radiológicos na covid-19 e suas implicações clínicas, o que também é agravado pela decorrência da falta de testes no País, como explica o médico radiologista do Grupo Fleury, Gustavo Meirelles. Esses e outros tópicos foram abordados pelo radiologista durante a palestra online "Achados radiológicos na Covid-19", ministrada em 27 de abril, e promovida pelo Cremesp em suas redes sociais (Instagram, Facebook e YouTube).

A aula faz parte da série de lives realizadas pelo Conselho e presididas pelo coordenador do Departamento de Comunicação, Edoardo Vattimo. “Nosso objetivo é fornecer orientações aos profissionais de saúde, de modo a auxiliar no combate à pandemia e às fake news”, reitera.

Recomendações 
Após métodos radiológicos serem pautados como opção para rastreamento do vírus, entidades da área começaram a estabelecer diretrizes, como fez o American College of Radiology (ACR), que, desde o início, foi taxativo ao dizer que exames de imagem não devem ser usados para diagnóstico da covid-19. Sua indicação principal são as situações em que o paciente se encontra em estado grave, ou está sintomático e hospitalizado. "O principal motivo desta recomendação é que estes exames permitem visualizar 'achados', que podem ser característicos tanto da Sars-Cov-2, como de outras infecções virais, não virais ou até mesmo doenças não infecciosas, não havendo, assim, uma grande especificidade no resultado relativa à covid-19. Além disto, com o uso rotineiro da TC aumenta-se o risco de contaminação de outras pessoas, incluindo a equipe de saúde que prestará atendimento ao paciente para a realização do exame", comenta Meirelles. 

O Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR) também publicou orientações sobre o uso de exames de imagem na covid-19, corroborando as recomendações feitas pelo ACR, referentes à contra-indicação do uso isolado destes métodos para diagnóstico da doença. Em pacientes assintomáticos e sintomáticos leves/moderados com PCR/IgM positivos, a TC de tórax também não é recomendada. No entanto, segundo o CBR, a tomografia computadorizada (TC) de tórax pode ser utilizada como método auxiliar no diagnóstico, mas sempre associada a informações clínico-epidemiológicas e a exames de RT-PCR e/ou sorologia virais. Assim, a TC de tórax pode ser realizada, conforme critério clínico, em sintomáticos leves ou moderados, que apresentem PCR ou IgM negativo ou quando estes pacientes não possuam acesso a testes diagnósticos apesar de forte suspeita clínica. Por fim, a TC está indicada em pacientes hospitalizados e com quadros graves, especialmente para descartar complicações, como infecções bacterianas secundárias e tromboembolismo pulmonar, por exemplo.

"Estes recursos são auxiliares, e não diagnósticos. Portanto, a detecção do vírus deve ser feita com base em informações clínico-epidemiológicas, somadas aos exames RT-PCR e/ou sorologia, sendo os exames de imagem apenas complementares, atuando em correlação com dados clínicos e laboratoriais", explica Meirelles.

As diretrizes da Fleishner Society, divulgadas recentemente, são similares às recomendadas pelo CBR, de modo que estes procedimentos não devem ser usados em assintomáticos ou sintomáticos leves — salvo as vezes em que há suspeita de progressão da doença — e sim em assistidos que possuam sintomas moderados/graves, ou que apresentem piora no estado respiratório. Recomenda-se, também, em situações em que o paciente, após contrair o vírus e se curar, apresente qualquer perda da capacidade funcional respiratória ou hipoxemia, para descartar possíveis sequelas.

Radiografia de Tórax 
A radiografia de tórax é um método bastante utilizado, principalmente em locais que não possuem a opção da tomografia computadorizada. Porém, Gustavo chama a atenção para o fato de que não é o mais eficaz, uma vez que, nas infecções virais, como a covid-19, as opacidades encontradas são as chamadas "vidro fosco", caracterizadas por serem menos densas que as "consolidações", comumente encontradas em quadros de pneumonia bacteriana, e, portanto, a radiografia não é tão sensível para identifica-las, podendo resultar em um "falso negativo". 

Veja abaixo dados referentes à radiografia de tórax, divulgadas neste ano pelo Korean Journal of Radiology:

•    Sensibilidade da radiografia simples de tórax: 30-69%
•    Achados no exame: Consolidação (36-47%), Opacidade de baixa densidade (20-33%) e Derrame Pleural (3%)
•    Opacidades geralmente vistas com predomínio basal periférico
•    Pico dos achados: 10-12 dias após o início dos sintomas

As opacidades em vidro fosco, segundo Meirelles, são vistas quando o pulmão se encontra mais branco do que o normal (hiperatenuante). Mas, diferente da consolidação ou condensação, em que praticamente todo o órgão embranquece, impossibilitando a visualização de estruturas brônquicas e vasculares, no vidro fosco é possível ver, por exemplo, vasos pulmonares que estão atrás da opacidade.

O médico aponta que, considerando a rápida evolução da doença, principalmente em pessoas que configuram o grupo de risco, a radiografia de tórax pode auxiliar na monitoração da patologia em pacientes que estão internados, por exemplo, em UTIs, por ser um método portátil. Entretanto, alerta que deve ser feita com a menor frequência possível, preferencialmente quando há uma deterioração clínica ou funcional do assistido, uma vez que, neste exame, há um risco de contaminação da equipe.

Tomografia computadorizada de tórax
A tomografia é o método mais indicado e com maior acurácia, no âmbito dos exames de imagem. Confira abaixo informações sobre o procedimento, publicados pela revista acadêmica European Radiology e pelo American Journal of Roentgenology (AJR):

•    Sensibilidade do TC: 61-97%
•    Achados no exame: Opacidade em vidro fosco; Pavimentação em mosaico ("crazy-paving"); Consolidações; Padrão reticular/linhas subpleurais, Alterações das vias aéreas e Sinal do halo invertido.

"O achado principal do exame é a opacidade em vidro fosco em uma fase inicial. Mas, paulatinamente, a doença pode ir evoluindo para a chamada 'pavimentação em mosaico' e, posteriormente, para consolidações, assumindo um aspecto reticular à frente", explica o especialista.

De acordo com a publicação online na revista Radiology e com o Journal of the American College of Radiology (JACR), os achados de imagem na covid-19 consistem em: 
•    Nódulos pulmonares
•    Linfonodomegalias: 4-8% dos casos (pior prognóstico)
•    Espessamento pleural: 32% dos pacientes
•    Derrame pleural: 5-15% dos pacientes (pior prognóstico)
•    Derrame pericárdico: 5% dos casos (pior prognóstico)

Meirelles esclarece que nódulos, linfonodomegalias e derrame pleural e pericárdico não são comuns, mas que, se presentes, se associam a uma doença mais grave. Já o espessamento pleural pode ser explicado pelo fato de que as opacidades, por serem periféricas, tocam a pleura, provocando certa reação inflamatória neste tecido.

A evolução da doença
Em geral, a infecção pelo SARS-CoV-2 começa com as opacidades em vidro fosco, que assumem um caráter arredondado nos lobos inferiores, sendo, na maioria das vezes, bilaterais. O médico explica que este aspecto, presente em cerca de 57% a 98% dos pacientes, pode ser percebido, também, em outras patologias, como na H1N1, por exemplo, o que explica a baixa especificidade do exame. Contudo, devido ao cenário epidemiológico atual, quando há a presença deste ‘’achado’’, deve-se priorizar a possibilidade de covid-19. 

Com a progressão da doença, o processo inflamatório se intensifica, ocasionando uma hiperplasia intersticial pulmonar, e originando uma espécie de “rendilhado” atrás do vidro fosco, chamado de “pavimentação em mosaico”. Este padrão é comumente visto em torno de dez dias, quando a patologia está em sua fase de “pico”, e acomete, em média, de 5% a 36% dos assistidos. 

A próxima etapa, caso a infecção continue avançando, é a formação de consolidações, responsáveis por preencher totalmente o alvéolo pulmonar, que adquire uma aparência muito similar à encontrada na pneumonia bacteriana. Meirelles conta que, usualmente, este “achado” é visto em pacientes mais graves, após mais de dez dias, principalmente em idosos, e afeta cerca de 2% a 64% dos infectados.

Paulatinamente, a doença evolui para um padrão reticular, acometendo 48% dos assistidos, sendo a grande maioria com mais de 60 anos. “Os estudos ainda são recentes, mas imaginamos que estes pacientes podem progredir, futuramente, para algum grau de fibrose pulmonar. Porém, não há nada concreto ainda”, aponta. As linhas subpleurais, presentes em cerca de 20%, também podem indicar um pouco de hiperplasia intersticial ou fibrose associada, mas, em alguns casos, o especialista afirma que pode ser apenas um edema periférico.

As alterações nas vias aéreas não são muito comuns e, por isso, a presença de um broncograma aéreo entre as opacidades representa um indicador de um quadro mais grave. Meirelles chama a atenção para o espessamento brônquico que, no caso da covid-19, é raramente visto (10% a 20% dos pacientes), demonstrando uma distinção clara das infecções bacterianas, que costumam a apresentar esta característica, além outras alterações, como nódulos centrolobulares e árvore em brotamento.

Os sinais do halo e do halo invertido também podem ser encontrados na covid-19. O primeiro caso é encontrado na fase precoce da doença, podendo apontar um edema perilesional. Já o segundo retrata um quadro mais grave, que pode ser atribuído a um infarto pulmonar, uma vez que já existem descrições de halo invertido neste contexto. 

(Pan F et al. Radiology. Published online: Fev 13 2020)

Meirelles chama a atenção para o fato de que, mesmo que exista uma certa evolução temporal da doença, sendo o padrão acima o mais comumente visto, não há como afirmar que todos os pacientes apresentarão estas características, podendo, assim, haver uma progressão variável da patologia. 

Papel da tomografia de tórax

O AJR também fez algumas considerações sobre as características diagnósticas da TC de tórax:

•    Sensibilidade da TC: superestimada
•    Especificidade da TC: superestimada
•    Vieses de seleção em seus achados (mais graves realizam mais TC)
•    Definição da TC positiva “binária”
•    Diagnóstico diferencial não é apenas com infecções virais, mas também outras condições não-infecciosas, como casos de bronquiolite obliterante com pneumonia em organização (BOOP)
•    Valor preditivo positivo muito elevado em regiões de alta prevalência

O médico explica que há dois vieses relevantes para o estudo da sensibilidade da tomografia computadorizada, que acabam ocasionando certa deturpação relativa ao procedimento. O primeiro é que há uma seleção de grupos, ou seja, os pacientes mais graves fazem a TC, enquanto os casos mais leves utilizam apenas o PCR. “Como os quadros mais críticos costumam apelar para este método, foram encontrados muitos “achados”, o que nos dá a falsa impressão de que a tomografia é superior ao PCR”. O segundo é que alguns artigos tratam este exame de imagem como algo binário (negativo e positivo), caracterizando alguns aspectos que dificilmente seriam relacionados à covid-19, como positivos.

“O mesmo acontece em relação à especificidade da TC, uma vez que há publicações, por exemplo, afirmando que a presença do vidro fosco bilateral é, obrigatoriamente, indicador da Sars-CoV-2, o que é um equívoco. O diagnóstico diferencial, além das infecções virais, é feito também com outras doenças não infecciosas. Então, temos que tomar cuidado com esta superestimação da tomografia”, alerta Meirelles.

Complicações
As principais complicações vistas na covid-19 consistem em: Tromboembolismo pulmonar; Infecção bacteriana superposta; Abscesso pulmonar; Empiema pleural; Síndrome da Angústia Respiratória Aguda, Miocardite e Edema agudo de pulmão. Gustavo conta que o vírus, além de causar estes danos, pode, inclusive, agudizar doenças pulmonares preexistentes, como a fibrose pulmonar idiopática e a doença pulmonar obstrutiva crônica, por exemplo.

Relatório estruturado para TC de tórax
“Não podemos falar que há um padrão típico de covid. Por isso, temos que dizer que é um padrão típico de pneumonia viral”, explica. Sendo assim, há duas formas de preenchimento do relatório, sendo a mencionada abaixo a mais utilizada pelo especialista:

•    Padrão típico para pneumonia viral
•    Padrão indeterminado pra pneumonia viral
•    Padrão atípico para pneumonia viral
•    Exame negativo para pneumonia viral

A segunda classificação possível é semelhante à utilizada na mamografia com BI-RADS, chamada CO-RADS na covid-19, que varia de 1 a 5, sendo 1 “negativo” e o 5, “típico”. 

Já em relação à quantificação da extensão do acometimento pulmonar, vemos que, atualmente, há medidas subjetivas e com grande variabilidade intra e interobservador, além de já existirem ferramentas semi-quantitativas em uso. Os protocolos para quantificação objetiva, inclusive por inteligência artificial, por sua vez, ainda se encontram em andamento.

O especialista explica que a quantificação ainda possui caráter subjetivo por ser apenas visual. Mas, devido a sua grande variabilidade, é possível realizar a seguinte classificação:

•    Leve: <25% de parênquima pulmonar acometido
•    Moderada: entre 25 e 50% de parênquima acometido
•    Acentuada: >50% de parênquima acometido

“É válido ressaltar que, quanto maior o comprometimento pulmonar e menor a aeração pulmonar, de modo geral, pior o prognóstico”, alerta.

Inúmeros projetos já estão sendo desenvolvidos no âmbito da inteligência artificial, dentre eles, o RadVid-19, uma iniciativa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade São Paulo (HC-FMUSP), em parceria com várias entidades públicas e privadas. O objetivo é orquestrar um grande banco de dados, contendo imagens de radiografia e tomografia de tórax, para posteriores análises com desfecho clínico e demais estudos futuros.

Confira a live completa em: https://www.youtube.com/watch?v=0bjoKa8UvbQ&t=1093s

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