Pareceres

Consulta nº 445/21

Assunto: Sobre Lei municipal nº 4.078-A/20, que trata de práticas envolvendo os serviços de obstetrícia e neonatologia.

Relator: Conselheiro Pedro Sinkevicius Neto.

Ementa: Entendemos ser a Lei Municipal 4.078-A/20, uma forma equivocada de procurar garantir a qualidade na assistência obstétrica que pode causar prejuízo à relação médico-paciente e induzirà desconfiança por parte das pacientes e familiares em relação ao atendimento de saúde prestado. Por fazer acreditar que a assistência hospitalar possa ser hostil, coloca a paciente em postura defensiva e pode dificultar e atrasar tomadas de decisões que, como exposto, podem ter consequenciais extremamente deletérias para a saúde materno fetal.

A consulente, Dra. F.M.L., Diretora Técnica de serviço de Maternidade Municipal, solicita parecer do CREMESP a respeito da divulgação no município de práticas envolvendo os serviços de Obstetrícia e Neonatologia, com o intuito de assegurar as boas práticas envolvendo o binômio mãe/RN na Maternidade Municipal, práticas essas previstas na Lei nº 4.078-A/20, in verbis:

LEI Nº 4.078-A/20

"Dispõe sobre a implantação de medidas de informação à gestante e parturiente sobre a Política Nacional de Atenção Obstétrica e Neonatal, visando, principalmente a proteção destas contra a Violência Obstétrica no Município de São Vicente".

Artigo 1º. A presente lei tem por objetivo a divulgação, no Município de São Vicente da a Política Nacional de Atenção Obstétrica e Neonatal, visando, principalmente a proteção das gestantes e parturientes contra a Violência Obstétrica no Município de São Vicente";

Artigo 2º. Considera-se violência obstétrica todo ato praticado pelo médico, pela equipe do hospital, por um familiar ou acompanhante que ofenda, de forma verbal ou física, as mulheres gestantes em trabalho de parto ou ainda, no puerpério;

Artigo 3º. Para efeitos da presente lei considera-se ofensa verbal ou física, dentre outras, as seguintes condutas: 

l. tratar a gestante de forma agressiva, zombeteira...

ll. fazer graça ou discriminar a parturiente por gritar, sentir medo (...)

lll. Fazer graça ou discriminar por características físicas como obesidade, estrias, evacuação;

lV. Não ouvir queixas e dúvidas das mulheres internadas e em trabalho de parto;

V. tratar as mulheres de forma inferior com comandos e nomes infantilizados ou diminutivos, tratando-a como incapaz;

Vl. Fazer a gestante ou parturiente acreditar que precisa de uma cesariana quando esta não se faz necessária, utilizando de riscos imaginários ou hipotéticos não comprovados e sem a devida explicação dos riscos que alcançam ela e o bebê;

Vll. Recusar atendimento de parto, haja visto ser emergência médica;

Vlll. Transferência sem confirmar vaga ou em tempo hábil;

lX. Impedir acompanhante;

X. impedir de comunicação com o "mundo exterior", uso de celular, ir a recepção, falar com familiares;

Xl.  submeter a mulher a procedimentos dolorosos, desnecessários ou humilhantes, como lavagem intestinal, raspagem de pelos pubianos, posição ginecológica de portas abertas, exame de toque por mais de um profissional;

Xll. Deixar de aplicar anestesia na parturiente quando esta assim o requerer;

Xlll. Proceder episiotomia quando não for imprescindível;

(...)

XV. Fazer qualquer procedimento sempreviamente pedir permissão OU explicar com palavras simples, a necessidade do que estásendo oferecido ou recomendado;

XVl. Após otrabalho de parto ,demorar injustificadamente para acomodar a gestante no quarto;

XVll. Submeter a mulher e/ou o bebê a procedimentos feitos exclusivos para treinar estudantes;

XVlll. submeter o bebe saudável a aspiração de rotin , injeções ouprocedimentos na primeira hora de vida, sem que antes tenha sido colocado em contato pele a pele com a mãe e ter tido a chance de mamar;

XlX. Retirar da mulher, depois do parto, de ter o bebe ao seu lado, no alojamento conjunto e de amamentar em livre demanda, salvo se um deles ou ambosnecessitem de cuidados especiais;

(...)

XXl. Tratar o pai do bebê como visita, permitir livre acesso;

Artigo 4º. Elaborar cartilha com informações e esclarecimentos necessários para um atendimento digno e humanizado, visando a erradicação da violência obstétrica e a preservação dos "Direitos da gestante e da parturiente";

Artigo 5º. As cartilhas serão disponibilizadas nos estabelecimentos hospitalares onde são realizados partos e aso ginecologistas que atuam na cidade, para serem entregues nos consultórios quando do pré-natal;

Parágrafo 1º. Além das cartilhas, os estabelecimentos hospitalares deverão afixar cartazes em locais visíveis ao público para a divulgação do número telefônico da Central de Atendimento à Mulher - Ligue 180.

(...)

PARECER

A Lei municipal 4.078-A/20 "Dispõe sobre a implantação de medidas de informação à gestante e parturiente sobre a Política Nacional de Atenção Obstétrica e Neonatal, visando, principalmente a proteção destas contra a Violência Obstétrica no Município".

A Lei municipal 4078-A/20, foi sancionada pelo Prefeito Municipal em 07/12/2020 e propõe a:

"implantar medidas para informar às gestantes acerca da "Política Nacional de Atenção Obstétrica e Neonatal"

"proteger as gestantes contra a "Violência Obstétrica"

Para entendimento das questões éticas que permeiam a implantação da referida lei, há que se observar o que se segue:

A "Política Nacional de Atenção Obstétrica e Neonatal", foi instituída pela Portaria do Ministério da Saúde nº. 1.067 de 04/07/2005, e dispõe:

"Art. 1º Instituir a Política Nacional de Atenção Obstétrica e Neonatal, no âmbito do Sistema Único de Saúde.

Parágrafo único. A Política Nacional de Atenção Obstétrica e Neonatal será executada conjuntamente pelo Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde dos Estados, dos Municípios e do Distrito Federal e tem por objetivo o desenvolvimento de ações de promoção, prevenção e assistência à saúde de gestantes e recém-nascidos, promovendo a ampliação do acesso a essas ações, o incremento da qualidade da assistência obstétrica e neonatal, bem como sua organização e regulação no âmbito do Sistema Único de Saúde.

Art. 2º Estabelecer os seguintes princípios e diretrizes para a estruturação da Política de Atenção Obstétrica e Neonatal:

I - Toda gestante tem direito ao acesso a atendimento digno e de qualidade no decorrer da gestação, parto e puerpério;

II - Toda gestante tem direito ao acompanhamento pré-natal adequado de acordo com os princípios gerais e condições estabelecidas no Anexo I desta Portaria;

III - Toda gestante tem direito de conhecer e ter assegurado o acesso à maternidade em que será atendida no momento do parto;

IV - Toda gestante tem direito à assistência ao parto e ao puerpério e que essa seja realizada de forma humanizada e segura, de acordo com os princípios gerais e condições estabelecidas no Anexo I desta Portaria;

V - Todo recém-nascido tem direito à assistência neonatal de forma humanizada e segura;

VI -Toda mulher e recém-nascido em situação de intercorrência obstétrica e neonatal tem direito a atendimento adequado e seguro de acordo com os princípios gerais e condições estabelecidas no Anexo I desta Portaria**;

VII - As autoridades sanitárias dos âmbitos federal, estadual e municipal são responsáveis pela garantia dos direitos enunciados nos incisos acima; e

VIII - toda gestante tem o direito à presença de acompanhante durante o trabalho de parto e pós-parto imediato de acordo com a Lei nº 11.108/05."

São os princípios gerais e condições estabelecidas no Anexo l abaixo, aos quais toda mulher e recém-nascido têm direito.

"O Anexo l desta Portaria dispõe sobre os cuidados:

l - De atenção pré-natal;

ll - De atenção ao parto: entre elas: "Chamar a gestante pelo nome e identificar os profissionais de saúde responsáveis pelo atendimento"; " Escutar a mulher e seus/suas acompanhantes, esclarecendo dúvidas e informando sobre o que vai ser feito e compartilhando as decisões sobre as condutas a serem tomadas"; "Garantir a visita do pai ou de familiares sem restrição de horário"; "Garantir o direito a acompanhante durante o pré-parto, parto e pós-parto, segundo demanda da mulher; garantir o apoio diagnóstico e medicamentos para situações normais e de intercorrências; "realizar partos normais e cirúrgicos, e atender a intercorrências obstétricas e neonatais"; " prestar assistência qualificada e humanizada à mulher no pré-parto e parto."

Determina princípios que definem a atenção humanizada no pré parto e parto, dentre os quais destacamos: registrar evolução do trabalho de parto em partograma; oferta de líquidos durante o trabalho de parto; respeitar a escolha da mulher sobre o local e a posição do parto; respeitar o direito da mulher à privacidade no local do parto; permitir liberdadede posição e movimentos durante o trabalho de parto; oferecer métodos não invasivos e não farmacológicos para alívio da dor; promover procedimentos anestésicos "quando pertinente"; uso de ocitocina no terceiro período do parto; promover uso restrito de episiotomia (somente com indicação precisa);revisar placenta, avaliar o canal de parto, prevenir infecção; garantir a presença do pediatra em sala de parto, sempre que possível ou de profissional capacitado para prestar os cuidados necessários ao recém-nascido; entre outros.

lll- De atenção ao recém-nascido: identifica as condições de nascimento que não demandam reanimação neonatal e define fatores de risco que indicam necessidade de reanimação;

lV- Acompanhamento no pós-parto imediato, incluindo atenção à mãe e ao recém-nascido;

V- Atendimento às principais intercorrências obstétricas e neonatais.

Desta forma, entende-se que "Política Nacional de Atenção Obstétrica e Neonatal" foi definida pelo Ministério da Saúde e deve ser aplicada pelas Secretarias de Saúde de Estados e de Municípios.

À nível Estadual, a Lei 15.759/2015 visa normatizar a assistência obstétrica nos estabelecimentos públicos de saúde do Estado de São Paulo, nos seguintes termos:

"Artigo 1º - Toda gestante tem direito a receber assistência humanizada durante o parto nos estabelecimentos públicos de saúde do Estado.

Artigo 2º - Para os efeitos desta lei, ter-se-á por parto humanizado, ou assistência humanizada ao parto, o atendimento que:

I - não comprometer a segurança do processo, nem a saúde da parturiente ou do recém-nascido;

II - só adotar rotinas e procedimentos cuja extensão e conteúdo tenham sido objeto de revisão e avaliação científica por parte da Organização Mundial da Saúde - OMS ou de outras instituições de excelência reconhecida;

III - garantir à gestante o direito de optar pelos procedimentos eletivos que, resguardada a segurança do parto, lhe propiciem maior conforto e bem-estar, incluindo procedimentos médicos para alívio da dor.

Artigo 3º - São princípios do parto humanizado ou da assistência humanizada durante o parto:
I - a harmonização entre segurança e bem-estar da gestante ou parturiente, assim como do nascituro;

II - a mínima interferência por parte do médico;

III - a preferência pela utilização dos métodos menos invasivos e mais naturais;

IV - a oportunidade de escolha dos métodos natais por parte da parturiente, sempre que não implicar risco para sua segurança ou do nascituro;

V - o fornecimento de informação à gestante ou parturiente, assim como ao pai sempre que possível, dos métodos e procedimentos eletivos."

Desta forma, entende-se que a Lei Estadual 15.759/2015 que visa normatizar a assistência obstétrica nos estabelecimentos públicos de saúde do Estado de São Paulo, determina que a assistência humanizada ao parto deve ser realizada desde que não comprometa "a segurança do processo, nem a saúde da parturiente ou do recém-nascido".

A Lei Municipal objeto do presente Parecer se propõe ainda a proteger às gestantes contra a denominada "violência obstétrica".

Em relação a este controverso termo, o Ministério da Saúde manifesta-se nos seguintes termos, em Despacho emitido em 03 de maio de 2019:

"(...)

2) Embora não haja consenso quanto à definição desse termo, o conceito de "violência obstétrica" foca a mulher e o seu momento de vida (gestação, parto ou puerpério).

3) A definição isolada do termo violência é assim expressa pela Organização Mundial da Saúde (OMS): "uso intencional de força física ou poder, em ameaça ou na prática, contra si próprio, outra pessoa ou contra um grupo ou comunidade que resulte ou possa resultar em sofrimento, morte, dano psicológico, desenvolvimento prejudicado ou privação". Essa definição associa claramente a intencionalidade com a realização do ato, independentemente do resultado produzido.

4) O posicionamento oficial do Ministério da Saúde é que o termo "violência obstétrica" tem conotação inadequada, não agrega valor e prejudica a busca do cuidado humanizado no continuum gestação-parto-puerpério.

5) O Ministério da Saúde pauta todas suas recomendações pela melhor evidencia cientifica disponível, guiadas pelos princípios legais, pelos princípios éticos fundamentais, pela humanização do cuidado e pelos princípios conceituais e organizacionais do Sistema Único da Saúde.

(...)

7) Percebe-se, desta forma, a impropriedade da expressão "violência obstétrica" no atendimento à mulher, pois acredita-se que, tanto o profissional de saúde quanto os de outras áreas, não tem a intencionalidade de prejudicar ou causar dano.

(...)

9) Pelos motivos explicitados, ressalta-se que a expressão "violência obstétrica" não agrega valor e, portanto, estratégias têm sido fortalecidas para a abolição do seu uso com foco na ética e na produção de cuidados em saúde qualificada. Ratifica-se, assim, o compromisso de as normativas deste Ministério pautarem-se nessa orientação.(...)"

Em consonância com o declarado pelo Ministério da Saúde, manifesta-se o Conselho Federal de Medicina em Nota de Repúdio, datada de 03 de Maio de 2019:

"(...)

3) Pelos compromissos dos médicos com a sociedade e com a população feminina, de forma específica, o uso do termo "violência obstétrica" para adjetivar problemas da assistência no parto se torna inadequado, pejorativo e estimula conflitos entre pacientes e médicos nos serviços de saúde;

4) O uso dessa expressão agride a comunidade médica, de modo mais direto ginecologistas e obstetras, em sua imensa maioria comprometidos com o bom atendimento e com o respeito às pacientes, e que, por conta de uma percepção equivocada de alguns segmentos, têm tido sua participação diminuída e questionada no processo assistencial;

5) A adoção desse termo conturba a relação médico-paciente; quebra o princípio da harmonia nas equipes multiprofissionais; não promove qualquer mudança significativa no quadro de desproteção às gestantes; e transfere de modo inconsequente sobre os médicos a responsabilidade por todas as mazelas da saúde (pública ou privada), como se fossem culpados pelos graves indicadores de mortalidade e de morbidade maternos e infantis;

6) Diante desse quadro, o CFM entende que o termo "violência obstétrica" é inapropriado, devendo ser abolido, pois estigmatiza a prática médica, interferindo de forma deletéria na relação entre médicos e pacientes;

7) Afinal, o médico tem como fundamento de sua profissão minorar o sofrimento do ser humano, consequentemente não há qualquer sentido pressupor que esse profissional, no exercício de suas funções, vá praticar atos que prejudiquem seus pacientes."

O Código de Ética Médica, Resolução CFM nº 2.217/18, contém normas que devem ser seguidas pelos médicos no exercício de sua profissão, dentre as quais destacamos:

CAPÍTULO I 

PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS

I - A medicina é uma profissão a serviço da saúde do ser humano e da coletividade e será exercida sem discriminação de nenhuma natureza.

II - O alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional.

(...)

IV - Ao médico cabe zelar e trabalhar pelo perfeito desempenho ético da medicina, bem como pelo prestígio e bom conceito da profissão.

V - Compete ao médico aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor doprogresso científico em benefício do paciente e da sociedade.

(...)

VIII - O médico não pode, em nenhuma circunstância ou sob nenhum pretexto, renunciar à sua liberdade profissional, nem permitir quaisquer restrições ou imposições que possam prejudicar a eficiência e a correção de seu trabalho.

(...)

XIX - O médico se responsabilizará, em caráter pessoal e nunca presumido, pelos seus atos profissionais, resultantes   de   relação   particular   de   confiança   e   executados   com   diligência, competência e prudência.

(...)

XXI - No processo de tomada de decisões profissionais, de acordo com seus ditames de consciência e as previsões legais, o médico aceitará as escolhas de seus pacientes relativas aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos por eles expressos, desde que adequadas ao caso e cientificamentereconhecidas.

(...)

XXVI - A medicina será exercida com a utilização dos meios técnicos e científicos disponíveis que visem aos melhores resultados.

(...)

Capítulo III

RESPONSABILIDADE PROFISSIONAL

É vedado ao médico:

(...)

Art. 4º Deixar de assumir responsabilidade de qualquer ato profissional que tenha praticado ou indicado, ainda que solicitado ou consentido pelo paciente ou seu representante legal.

(...)

Art. 6º Atribuir seus insucessos a terceiros e a circunstâncias ocasionais, exceto nos casos em que isso possa ser devidamente comprovado.

(...)

CAPÍTULO V

RELAÇÃO COM PACIENTES E FAMILIARES

É vedado ao médico:

Art. 31 Desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte.

Art. 32 Deixar de usar todos os meios disponíveis de promoção de saúde e de prevenção, diagnóstico e tratamento de doenças, cientificamente reconhecidos e ao seu alcance, em favor do paciente.

O Código de Ética Médica contém normas que se submetem aos dispositivos constitucionais vigentes e que devem ser seguidas pelos médicos no exercício de sua profissão. Tais normas buscam ainda o melhor relacionamento com o paciente e a garantia de maior autonomia à vontade deste.

Reza o Código de Ética Médica que "a responsabilidade médica é sempre pessoal e não pode ser presumida", de forma que, embora deva respeitar a autonomia do paciente, cabe a si a responsabilidade de garantir que seja disponibilizado ao paciente o melhor de sua capacidade profissional e a utilização de todos os recursos diagnósticos e terapêuticos em favor do paciente.

Há que se considerar ainda a peculiaridade da relação médico paciente em Obstetrícia, uma vez que diz respeito não apenas à relação médico- gestante, como também à relação "médico - feto" ou "médico - recém-nascido", ou seja, deve ainda o médico obstetra salvaguardar os direitos do feto/recém-nascido, de forma a assegurar-lhe que suas condições de nascimento lhe permitam se tornar um adulto saudável e autônomo.

De maneira análoga, cabe ao Neonatologista o dever de prover a melhor prática de assistência ao recém nato. As Diretrizes 2016 da Sociedade Brasileira de Pediatria destacam a importância da reanimação neonatal nos seguintes termos: "O nascimento de um bebê representa a mais dramática transição fisiológica da vida humana. Em nenhum outro momento, o risco de morte ou lesão cerebral é tão elevado."

Procedimentos fundamentais de reanimação neonatal em sala de parto devem ser iniciados nos primeiros sessenta segundos de vida, o chamado"Minuto de Ouro". A eventual demora na adoção de condutas elevam consideravelmente o risco de morte e morbidade.

Trabalho de parto e parto são eventos dinâmicos, podendo ocorrer emergências que demandem decisões a serem tomadas com presteza e rapidez para garantir o bom resultado perinatal. Um trabalho de parto de baixo risco pode, a qualquer momento, tornar-se uma situação ameaçadora à vida da mãe e do neonato.

Por óbvio que o paciente "leigo" não possui embasamento suficiente para contrapor a opinião médica, consolidada após anos de formação. Desta forma, entende-se que a aceitação ou não destas condutas depende basicamente da fundamental confiança que a relação médico-paciente deve proporcionar.

Ainda, ao impor que se afixem cartazes nas maternidades, divulgando como "canal de denúncia" o telefone 180, que é destinado originalmente à comunicação dos diversos tipos de violência, tais como a violência doméstica e violência contra a mulheres de maneira geral, dá a entender que no ambiente hospitalar possa ocorrer violência comparável em gravidade aos outros tipos de violência aos quais a mulher infelizmente está exposta em seu cotidiano. Desta forma, aumentando a desconfiança da parturiente em relação à equipe de saúde e aos médicos.

Compõem a referida Lei 4.078-A/20, tópicos que dizem respeito a rotina de funcionamento das maternidades e que devem estar em consonância com o Regimento Interno de cada hospital. Entendemos que práticas relacionadas ao funcionamento da Maternidade Municipal devam ser fiscalizadas pela Prefeitura, órgãos fiscalizatórios sanitários e conselhais, e não pelo paciente.

Outros tópicos que compõem a Lei se referem à prática médica propriamente dita. São questões que podem e devem ser amplamente conversadas e esclarecidas junto às pacientes e acompanhantes, durante o pré-natal, momento propício para que a gestante tire suas dúvidas junto à equipe de saúde e ao próprio médico. Somos favoráveis que o Município invista em práticas educativas que permitam que os hospitais recebam as gestantes com boa parte de suas dúvidas sanadas, facilitando sobremaneira a assistência hospitalar.

Neste contexto, entendemos ser a Lei Municipal 4.078-A, uma forma equivocada de procurar garantir a qualidade na assistência obstétrica que pode causar prejuízo à relação médico-paciente e induzirá desconfiança por parte das pacientes e familiares em relação ao atendimento de saúde prestado. Por fazer acreditar que a assistência hospitalar possa ser hostil, coloca a paciente em postura defensiva e pode dificultar e atrasar tomadas de decisões que, como exposto acima, podem ter consequências extremamente deletérias para a saúde materno fetal.

Este é o nosso parecer,

Conselheiro Pedro Sinkevicius Neto

APROVADO NA REUNIÃO DA CÂMARA DE CONSULTAS, REALIZADA EM 04.11.2021.
HOMOLOGADO NA 5.063ª  REUNIÃO PLENÁRIA, REALIZADA EM 11.11.2021.