Pareceres

Consulta nº 4.721/17-B

(Complementação da Consulta nº 4.721/17-A)

Assunto: Tratamento de Subcondroplastia do joelho para pacientes com alterações de cartilagem.

Relator: Conselheiro Lucio Tadeu Figueiredo.

Ementa: O tratamento de Subcondroplastia tem indicação restrita para situações de dor persistente em casos de lesões da medula óssea de origem traumática ao redor do joelho, naqueles pacientes portadores de artrose leve a moderada. Não está demonstrado que este tratamento influencie a história natural da artrose ou sua evolução para necessidade de artroplastia no longo prazo, sendo necessários mais estudos para se chegar a esta conclusão. É necessário que se utilize substitutos ósseos comprovadamente eficazes e que tenha sido instituído tratamento clínico prévio por ao menos 6 meses antes de ser indicada.

Trata-se de correspondência eletrônica, enviada pelo CREMESP ao Conselho Federal de Mecidina e protolocada sob o nº 5.962/2017, na qual solicita informações sobre subcondroplastia do joelho. 

PARECER

Em resposta à solicitação deste Regional, transcrevemos a seguir a manifestação do Conselho Federal de Medicina, que diz:

"1. DEFINIÇÃO

A subcondroplastia do joelho consiste na injeção percutânea, através de cânulas especiais, de um substituto ósseo composto de fosfato de cálcio em áreas de edema ósseo subcondral ou metafisário, com o objetivo de preencher lacunas ósseas e aumentar a resistência mecânica local à carga, com consequente alívio da dor gerada por estas lesões¹.

2. DIAGNÓSTICO E SIGNIFICADO DAS LESÕES DA MEDULA ÓSSEA PERIARTICULARES DO JOELHO

As Lesões na Medula Óssea (LMO) na epífise distal do fêmur, epífise proximal da tíbia ou na patela, também conhecidas como "edema ósseo", expressão utilizada na interpretação de imagens da ressonância magnética e com o mesmo significado, são caracterizadas como áreas esbranquiçadas nas imagens ponderadas em T2 (técnica de supressão de gordura e realce do líquido) e têm sido relacionadas com sintomatologia dolorosa localizada e perda de função articular, de etiologia mecânica e geralmente decorrente de traumas de baixa energia. Estas lesões têm sido interpretadas como possíveis fraturas por insuficiência do osso esponjoso metafisário ou subcondral, ainda que por vezes não seja visível um traço nítido de solução de continuidade óssea. Geram dor localizada, que piora à carga e à movimentação.

Na maioria dos casos, estas lesões tendem a regredir ao longo de 6 a 12 semanas, com a instituição de tratamento conservador que envolve basicamente alívio de carga, uso de sintomáticos e fisioterapia. No entanto, a lesão persistente por mais de 6 meses tem sido associada à progressão da artrose e aumento da necessidade da realização de artroplastia do joelho².

Provavelmente estas lesões estão relacionadas ao processo de sobrecarga ao redor do joelho pela presença de algum grau de artrose pregressa, e consequente perda do amortecimento normal da articulação. Podem ocorrer em diferentes graus de artrose, desde incipiente até avançada³.

Em raros casos, estes achados de ressonância são compatíveis com a osteonecrose, porém a clínica, nestes pacientes, difere em termos de dor, capacidade funcional e evolução⁴.

3. INDICAÇÃO, SEGURANÇA DO MÉTODO E RESULTADOS EM CURTO E MÉDIO PRAZOS

Em estudo envolvendo 66 pacientes e seguimento médio de 2 anos, Cohen SB e colaboradores (2016) mostraram que a realização da subcondroplastia do joelho associada à artroscopia não evidenciou aumento do índice de complicações na eventualidade de uma artroplastia futura. O resultado clínico do estudo foi de melhora da dor e da função articular do joelho na maioria dos pacientes, medidos pela escala visual analógica de dor e pelo IKDC (International Knee Documentation Committee)⁵.

Nem todo substituto ósseo à base de fosfato de cálcio apresenta bons resultados na subcondroplastia. Colon DA e colaboradores (2015) conseguiram evidenciar penetração óssea e aumento da resistência mecânica em apenas três materiais comercializados nos Estados Unidos da América (Simplex, AccuFill e StrucSure)⁶.

A técnica tem sido aplicada também na articulação femoropatelar e em casos de osteocondrite dissecante do joelho, com resultados promissores⁷.

Nos casos de artrose avançada, com pinçamento total do espaço articular, a subcondroplastia não se mostrou efetiva e não deve ser indicada na rotina⁸.

4. LITERATURA BRASILEIRA A RESPEITO

A experiência brasileira inicial com cinco pacientes foi publicada na Revista Brasileira de Ortopedia em 2016, por Bonadio MB e colaboradores, onde os resultados sugeriram que o procedimento é seguro, ocorre melhora significativa da dor e função no segmento inicial de 6 meses e que pode ser considerado como opção nos casos de artrose inicial a moderada, na presença de lesões da medula óssea não resolvidas após o tratamento conservador de no mínimo 6 meses⁹.

Este mesmo grupo publicou, em 2017, estudo onde discutem a presença das LMO ao redor do joelho e seu significado clínico, e ponderam que a subcondroplastia deveria fazer parte do arsenal de tratamento para esta situação¹⁰.

Uma revisão de 2019, publicado em revista de língua inglesa por autores brasileiros, concluiu que ainda são poucos os relatos sobre o assunto, aqui chamado de "injeção subcondral de fosfato de cálcio", já que "subcondroplastia" seria uma marca registrada. Mesmo assim, os estudos analisados apresentaram, em sua grande maioria, resultados favoráveis quanto à melhora da dor e da função do joelho. A literatura revisada sugere que haveria, em 2 anos, uma redução de 70% na conversão para artroplastia em pacientes nos quais a indicação para prótese já havia sido feita¹¹.

5. CONCLUSÕES

A subcondroplastia é uma intervenção cirúrgica que, embora recente no arsenal terapêutico do ortopedista, mostra embasamento teórico e, nos primeiros experimentos publicados, mostrou-se como uma intervenção de baixo risco ao paciente e com boa resolubilidade dos sintomas no curto e médio prazo. Tem indicação restrita para situações de dor persistente em casos de lesões da medula óssea de origem traumática ao redor do joelho, naqueles pacientes portadores de artrose leve a moderada. Não está demonstrado que este tratamento influencie a história natural da artrose ou sua evolução para necessidade de artroplastia no longo prazo, sendo necessários mais estudos para se chegar a esta conclusão. É necessário que se utilize substitutos ósseos comprovadamente eficazes e que tenha sido instituído tratamento clínico prévio por ao menos 6 meses antes de ser indicada.

A subcondroplastia não deve ser indicada em artroses avançadas com pinçamento total do espaço articular.

Apesar dessas limitações, não deve ser considerada como tratamento experimental, já que, como referido, o embasamento teórico e as publicações até o momento permitem sua utilização na prática clínica. Porém, sua indicação deve ser, à luz da ciência atual, restrita para as situações aqui mencionadas. Há necessidade de revisão periódica do tema para reavaliar sua aplicabilidade em lesões de outras articulações que não o joelho, já que a literatura a respeito é muito escassa."

Este Conselho acolhe integralmente a manifestação proferida pelo E. Conselho Federal de Medicina.

Conselheiro Lucio Tadeu Figueiredo

APROVADO NA REUNIÃO DA CÂMARA DE CONSULTAS, REALIZADA EM 14.04.2022.
HOMOLOGADO NA 5.095ª  REUNIÃO PLENÁRIA, REALIZADA EM 19.04.2022

6. Referências bibliográficas

1. Yoo JY, O'Malley MJ, Matsen Ko LJ, Cohen SB, Sharkey PF. Knee Arthroplasty After Subchondroplasty: Early Results, Complications, and Technical Challenges. J Arthroplasty. 2016 Oct;31(10):2188-92.

2. Tanamas SK, Wluka AE, Pelletier JP, Pelletier JM, Abram F, Berry PA, Wang Y, Jones G, Cicuttini FM. Bone marrow lesions in people with knee osteoarthritis predict progression of disease and joint replacement: a longitudinal study. Rheumatology (Oxford). 2010 Dec;49(12):2413-9.

3. Roemer FW, Neogi T, Nevitt MC, Felson DT, Zhu Y, Zhang Y, Lynch JA, Javaid MK, Crema MD, Torner J, Lewis CE, Guermazi A. Subchondral bone marrow lesions are highly associated with, and predict subchondral bone attrition longitudinally: the MOST study. Osteoarthritis Cartilage. 2010 Jan;18(1):47-53.

4. Sharkey PF, Cohen SB, Leinberry CF, Parvizi J. Subchondral bone marrow lesions associated with knee osteoarthritis. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2012 Sep;41(9):413-7. Review.

5. Cohen SB, Sharkey PF. Subchondroplasty for Treating Bone Marrow Lesions. J Knee Surg. 2016 Oct;29(7):555-563.

6. Colon DA, Yoon BV, Russell TA, Cammisa FP, Abjornson C. Assessment of the injection behavior of commercially available bone BSMs for Subchondroplasty® procedures.Knee. 2015 Dec;22(6):597-603.

7. Abrams GD, Alentorn-Geli E, Harris JD, Cole BJ. Treatment of a lateral tibial plateau osteochondritis dissecans lesion with subchondral injection of calcium phosphate. Arthrosc Tech. 2013 Jul 19;2(3):e271-4.

8. Chatterjee D, McGee A, Strauss E, Youm T, Jazrawi L. Subchondral Calcium Phosphate is Ineffective for Bone Marrow Edema Lesions in Adults With Advanced Osteoarthritis. Clin Orthop Relat Res. 2015 Jul;473(7):2334-42.

9. Bonadio MB, Giglio PN, Helito CP, Pécora JR, Camanho GL, Demange MK. Subchondroplasty for treating bone marrow lesions in the knee - initial experience. Rev Bras Ortop. 2017 Apr 28;52(3):325-330.

10.  Bonadio MB, Filho AGO, Helito CP, Stump XM, Demange MK. Bone Marrow Lesion: Image, Clinical Presentation, and Treatment. Magn Reson Insights. 2017 Apr 17;10:1178623X17703382.

11. Evaluation and Management of Subchondral Calcium Phosphate Injection Technique to Treat Bone Marrow Lesion. Astur DA, Freitas EA, Cabral PB, Morais CC, Pavei BS, Kaleka CC, Debieux P, Cohen M. Cartilage. 2019 Oct; 10(4): 395-401.