Atender ou não?

Os índices de parto cesárea no Brasil, comparado aos de outros países, têm sido motivo de preocupação das entidades médicas.


Nesse universo, a cesárea a pedido da paciente agrega um fator polêmico que divide corações e mentes: de um lado, os médicos favoráveis ao parto natural e, de outro, os que defendem a cesárea. Entre ambos, está o Cremesp, cuja função principal é zelar pelo exercício ético da Medicina. Para abordar tema tão sensível, a revista Ser Médico convidou dois proeminentes ginecologistas-obstetras: o professor titular e chefe do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Medicina da USP, Marcelo Zugaib (na foto, à esquerda); e o professor titular do departamento de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), Luiz Camano (na foto, à direita). A mediação ficou a cargo do também ginecologista-obstetra e diretor primeiro-secretário do Cremesp, Krikor Boyaciyan. Leia, a seguir, os principais trechos do debate.

Krikor Boyaciyan. O tema cesárea a pedido veio à tona principalmente porque, nos últimos anos, tem aumentado muito a incidência delas no nosso meio e no restante do mundo, em paí-ses como os Estados Unidos e Chile. E a cesárea a pedido tem sido apontada como uma das causas dessa alta incidência em São Paulo e nos grandes centros urbanos. Mas, gostaria que cada um de vocês, professores Marcelo e Camano, fizessem uma pequena introdução, antes de entrarmos propriamente no debate.

Luiz Camano. Congratulo-me com o Cremesp por pautar um tema tão polêmico e muito interessante. Acho que a Obstetrícia tem mudado, como tudo nesses últimos anos, e está mudando aquele aspecto da Medicina Hipocrática, paternalista. Hoje em dia, a paciente sem dúvida nenhuma discute com o médico o caso, a conduta e a orien-tação a seguir. Tenho meditado muito sobre esse tema de cesárea a pedido, porque a paciente se julga no direito de opinar sobre como será seu parto. Tenho impressão de que isso não é uma novidade, pois em outros campos da Medicina já há muitas cirurgias a pedido, como é o caso da cirurgia plástica, em que a paciente quer mudar o volume das mamas, do abdome, das nádegas ou do nariz, só com o intuito de mudar sua fisionomia. Acho que nós temos que meditar sobre esse tema e é muito pertinente esta discussão.

Marcelo Zugaib. Também me congratulo com o Cremesp por ter tido a coragem de abordar um tema tão difícil. Tenho carregado essa bandeira nos últimos 10 anos e fui muito mal compreendido desde o começo porque a mensagem que eu sempre quis passar é que a mulher tinha direito de optar pela via de parto; como disse o professor Camano isso já é feito em outras especialidades. Por exemplo, na cirurgia plástica; poucos ousam falar que lipoaspiração e mamoplastia acarretam morbidade e mortalidade, mas isso acontece. No entanto, a mulher tem o direito de optar por elas, porque não teria o direito de fazê-lo em relação à via de parto? Sempre entendi que esta é uma discussão apaixonada daqueles que defendem o parto vaginal como sendo o parto natural, o parto óbvio, e se esquecem que a Medicina evoluiu. Já disse o professor Camano, os tempos são outros e as pessoas que defendem a via de parto vaginal se valem de estatísticas que já estão ultrapassadas, falam como se não houvesse tido nenhuma evolução e houve. Se olharmos as estatísticas mais modernas, a cesárea já não é aquele problema grave como no passado. Ela tem também morbidade e mortalidade, mas a problemática não está em dizer que uma via é melhor do que a outra. Acho que nós devemos esclarecer a paciente a respeito das vantagens e desvantagens de cada via e em cada situação, porque as coisas são distintas, e dar a ela o direito de fazer a opção, bem esclarecida, do que julga ser o melhor para ela.

Krikor. Quais são as vantagens e desvantagens das duas vias de parto?

Camano. O professor Marcelo colocou uma coisa muito interessante da morbidade e da mortalidade da cesariana. Tenho a impressão de que a chamada cesárea a pedido em uma mulher hígida deve ter uma morbidade e mortalidade muito menor. Porque quando se diz que a infecção é quatro ou cinco vezes mais freqüente em uma cesariana, provavelmente não está se levando em consideração se é uma paciente hígida ou se é uma mulher, por exemplo, com placenta prévia em choque. Então, acho que as estatísticas deveriam ser refeitas. Mas, sem dúvida nenhuma, é evidente que no parto normal a morbidade e a mortalidade é menor.

Marcelo. Vamos começar pela mortalidade: as pesquisas que foram feitas acabam chegando à conclusão de que a via de parto em si não onera a mortalidade materna. Tem uma pesquisa da canadense Hannah, com 2.008 gestantes, cuja conclusão é de que não há uma diferença estatisticamente significativa em termos de mortalidade materna, comparando as vias de parto. No Estado de Washington, nos Estados Unidos, uma pesquisa acompanhou, durante um certo tempo, toda a população daquele Estado; fizeram uma análise estatística mul-tivariada, procurando afastar as patologias que poderiam estar implicadas na morte materna e chegaram à conclusão também de que não há diferença estatisticamente significativa quanto à via.

Por isso, digo que o indivíduo apaixonado que defende o parto vaginal e pega uma estatística que não é adequadamente analisada ou é muito antiga, está de certa forma induzindo a paciente e nossos colegas ao erro. Mas, é óbvio, como diz o professor Camano, que se for um parto por via vaginal, com um produto conceptual de tamanho mediano, 3 a 3,3 kg, numa paciente hígida, o parto começou espontaneamente, etc, vai ter uma evolução linda e maravilhosa também. Não é o caso de incriminar uma via ou outra, é preciso esclarecer qual é a real mortalidade de cada uma das vias.

Krikor. Em resumo, esses trabalhos mais modernos concluem que a análise estatística multivaria-da assinala que a causa determinante não é a via de parto e sim a patologia preexistente e a gravidade dela. O senhor, professor Camano, concorda com isso?

Camano. Continuo pensando que a cesárea sempre oferece uma morbidade e mortalidade maior, mas ela deve ser muito menor do que se fala.

Krikor. Fala-se muito que a cesárea provoca mais infecção, perda sanguínea e que acarreta um retorno mais demorado à normalidade. Por outro lado, fala-se que no parto normal há uma perda do assoalho pélvico e traumas perineais, fazendo com que a paciente tenha tendência à ter incon-tinência urinária. Essas críticas continuam válidas?

Marcelo. Os trabalhos mais recentes mostram que há uma morbidade infecciosa um pouco maior na cesárea do que no parto vaginal. O interessante é que essa morbidade é por conta da infecção urinária e não propriamente relacionada com o ato cirúrgico que é a cesárea. Com antibioticoterapia, seja profilática ou de rotina, por cinco ou seis dias, os números praticamente se igualam. Há um índice maior de infecção urinária no parto operatório por via abdominal porque a sondagem vesical se torna um fator rotineiro, enquanto no parto vaginal nem sempre isso acontece. Mas qual a expectativa que temos na evolução de um parto por via vaginal de que ele vai terminar necessariamente de forma espontânea? Ela não pode ser absoluta, porque, na metade do caminho, pode-se ter que passar para um parto por via abdominal – o que já não é mais cesárea eletiva, mas emergencial, que tem uma morbidade maior. Então não estou tirando totalmente o risco daquela paciente que opta pela via vaginal. Por outro lado, se for feito um fórcipe é de praxe que se faça cateterização, o que agrega um risco. Por isso, acho que apesar de ter essa morbidade infecciosa um pouco aumentada por causa da infecção urinária, é algo absolutamente contor-nável na minha visão.

Quanto ao sangramento, por via alta é sempre maior do que por via baixa. Por via baixa, a mulher perde de 250 a 500 ml e por via alta perde de 500 a 750 ml, aproximadamente. Eu pergunto: hoje em dia tem alguma implicação uma pessoa hígida, doadora de sangue, perder meio litro de sangue? Mas se for uma mulher anêmica etc, a cirurgia não só vai espoliá-la ainda mais como agrega um risco de expô-la a uma infecção porque ela já está desprotegida. Por isso eu digo: são peculiaridades e nós não podemos generalizar.

Camano. É preciso acrescentar que a grávida tem uma hemodiluição, de tal maneira que a quantidade de sangue que ela perde também fica diluída, porque esse sangue não é nobre, é um sangue diluído. A hemodiluição é uma coisa espetacular. Aliás já houve quem dissesse que a espécie humana deve a sua perpetuação à hemodiluição da gravidez.

Krikor. Então eu posso concluir que a maior incidência de hemorragia e infecção, atribuídas à cesárea, não seriam um fator decisivo e definitivo?

Marcelo. A não ser em casos especiais, como eu disse. Se é uma mulher que já está espoliada tenho que evitar que ela se espolie ainda mais.

Krikor. Atribui-se também à cesárea o fato de que haveria, numa gestação posterior – há trabalhos clássicos mostrando isso – maior incidência de placenta prévia e de descolamento prematuro de placenta (DPP).

Camano. Quanto à placenta prévia não há dúvida, mas quanto ao descolamento prematuro acho que não. Acho que a cesárea prévia não aumenta a incidência de DPP, de placenta prévia sim, isso eu não tenho dúvida.

Marcelo. O que o Krikor está dizendo está na literatura. Dizem que aumenta a incidência dos dois, mas não tive oportunidade de analisar as pesquisas que falam isso para saber como estão retirando as variáveis. Mas concordo com o professor Camano. Quanto à placenta prévia é incontestável e eu agregaria além da placenta prévia a placenta acreta, porque a cicatriz da cesárea é um sítio que propicia o acretismo num maior número de vezes.

Krikor. Teoria da impropriedade do terreno...

Marcelo. A placenta acreta é um fator de risco importantíssimo para a morte materna. Mas quantas vezes isso acontece? O número que eu tenho na cabeça é que a placenta prévia incide em 5 de cada 1.000 casos quando há cesárea anterior. Eu não sei porque a nossa incidência, em geral, de placenta prévia seria de 1 para 200.

Camano. A incidência de 1 para 200 é a clássica. Aliás, ultimamente diminuiu muito a incidência de inserção baixa. Acredito que mais importante do que a cesariana prévia, na inserção baixa, é a multiparidade.

Marcelo. Por isso eu não sei se essas estatísticas estão levando em consideração outras variáveis como a multiparidade. Como eu disse, 5 para 1.000 ocorre, mas não pode também magnificar de maneira a assustar a paciente, fazê-la imaginar que ela é uma candidata a ter placenta acreta.

Krikor. A mulher perde mesmo o assoalho pélvico durante o parto normal? É um fator importante para se considerar?

Camano. Essa pergunta é muito interessante e difícil de responder. Um professor antigo dizia que, às vezes, uma mulher da roça dá à luz vários filhos sem nenhuma assistência e fica com o períneo normal, não tem incontinência urinária; outra é assistida numa maternidade, por um obstetra de elite, e acaba tendo uma incontinência urinária. Por isso, acho que além do parto há outros fatores muito importantes envolvidos que a gente ainda não conhece bem. Esse exemplo da grande multípara que deu à luz lá na roça mostra que há fatores pessoais importantes em jogo. Evidente que o parto vaginal também está envolvido no determinismo, mas não é só ele. Existem fatores constitucionais importantes que devem ser levados em consideração. O grande problema é que a gente não pode prever quem será. Não pode falar: a senhora vai ter incontinência e a outra não vai ter.

Marcelo. Do ponto de vista filosófico, no momento em que o ser humano se tornou bípede a importância que esse assoalho passou a ter para a mulher foi modificada. Não se pode mais olhar para ele como se fosse algo assim desprezível, tem-se que levá-lo em consideração.

Krikor. O tamanho do feto é muito importante...

Marcelo. Em sã consciência, nós que somos médicos dessa área, quando olhamos a vagina e o períneo de uma mulher que deu à luz por via vaginal e depois a de uma mulher que só deu à luz por via abdominal, existe uma diferença! No olhar, no exame, percebe-se a diferença. Depende do tamanho do feto, é óbvio. Eu digo hoje para as minhas clientes, se o feto pesa mais do que 3 kg e 500 g eu não posso garantir que ela vai ficar com a vagina e o períneo iguais ao que eram antes. Mas, se ele pesa até 3,2 kg é uma outra história. Enfim, acho que é algo que não pode ser menosprezado e há hoje casais que dão uma importância imensa a esse aspecto. É um direito deles. Pelo menos tem que avisar o casal que as coisas podem mudar.

Krikor. Existem moças que vão ao consultório e pedem cesárea e o médico pergunta “mas por que você quer cesárea”? E elas respondem que a mãe teve problemas no parto normal e até hoje ela perde urina.

Camano. Quando a paciente faz uma cesárea a pedido ela tem suas razões para fazer isso. Uma delas pode ser o medo de enfrentar o trabalho de parto, de não estar preparada para sofrer as dores do trabalho de parto, inclusive medo de mais tarde ficar com problemas de períneo frouxo e incontinência urinária.

Krikor. E a cesárea a pedido que se faz antes de ter atingido a maturidade total e ocorre o perigo da taquipnéia transitória?

Camano. A grávida deve ser assistida por um obstetra de qualidade, de gabarito, exatamente para não ser feito fora do momento oportuno. Vou até fazer uma confissão aqui: em toda a minha vida eu não me lembro de ter tirado um prematuro inadvertidamente; isso nunca aconteceu comigo porque eu examino bem as pacientes e levo em conta os aspectos clínicos. De tal maneira que isso que você está colocando deve acontecer com uma pessoa que não é bem preparada.

Krikor. Seria uma cesárea mal indicada então?

Marcelo. Nós estamos discutindo quando se faz bem feita. Concordo com o professor Camano, o obstetra tem obrigação hoje de acertar a idade gestacional porque tem todos os recursos para isso. Mas temos que deixar bem claro que a taquipnéia transitória acaba sendo um ônus da via alta se o indivíduo fizer a cesárea com uma antecipação um pouco exagerada apesar de não ser um prematuro, mas digamos que com 38 semanas ainda na via alta é maior a incidência de taquipnéia transitória do que na via baixa. Com 39 ou com 40 já são iguais ou quase iguais.

Krikor. Quando uma paciente de um hospital público solicita cesárea como os senhores procedem? Sabemos que a parte educativa tem revertido muitas vezes essa exigência, pois em geral ela está mal instruída e não recebe um pré-natal adequado. Vocês aceitam a vontade da paciente e já fazem a cesárea ou tem um contra argumento?

Marcelo. Acho essa questão fundamental e olha que eu sou um defensor da cesárea a pedido há 10 anos, mas não aceito cesárea a pedido onde sou professor, que é um serviço público e uma escola de medicina. Não aceito pelo seguinte, ali não vejo essa questão como sendo apenas da paciente e do médico que está atendendo; há uma responsabilidade coletiva e eu não posso quebrar uma norma coletiva para atender ao pedido individual de uma paciente, porque se eu fizer isso quebro toda a padronização do meu serviço. Eu ensino teoricamente a respeito do que penso sobre a cesárea a pedido para que o indivíduo possa exercer isso na sua clínica privada, mas em termos do hospital-escola não posso deixar de ter uma padronização porque senão vou tirando as possibilidades de que o ensino da obstetrícia se faça fundamentado nas indicações médicas.

Não vejo isso como uma incoerência porque a paciente também tem o direito de sa-ber que não pode ser atendida na cesárea a pedido se não ficar naquele serviço e ir buscar um outro serviço como se estivesse indo a uma clínica privada. O médico tem direito também de não vilipendiar a sua condição se a paciente diz que quer a cesárea a pedido e ele diz que não faz...
 
Krikor. É um direito dele...

Marcelo. É um direito dele e ela se dirige para um outro profissional. Então acaba sendo, no meu modo de ver, um fato discordante mas não incoerente.

Camano. Eu já tenho algumas dúvidas. Acho que a paciente particular e a paciente atendida no hospital público devem ter o mesmo direito e o mesmo atendimento sem quebrar o protocolo da instituição universitária. Talvez até fazer um grupo à parte de cesáreas a pedido, explicando todas as possíveis complicações. Eu até aceitaria talvez compor um grupo e fazer essa cesárea a pedido; e do ponto universitário até estudar a questão. O problema é que o exemplo não é o ideal. Você falou, Krikor, de uma paciente que chega em trabalho de parto e quer cesárea. Acho que isso não está bem assim; a paciente devia fazer o pré-natal na instituição e, durante seu desenrolar, ela deveria expor que gostaria de fazer uma cesárea a pedido, deveria ser orientada sobre os benefícios que ela poderia ter num parto vaginal e, inclusive, poderíamos ter uma estatística para chegar aqui e falar, por exemplo, o seguinte: olha, 20% das pacientes que queriam cesárea a pedido desistiram depois de serem orientadas. Assim não se quebraria o protocolo. Aliás, até pelo contrário, eu ganharia espaço para fazer um trabalho para responder algumas dúvidas.

Marcelo. Talvez, no futuro, acabe chegando a tanto, mas atualmente eu não concordo.

Camano. Mas a universidade tem obrigação de responder essas dúvidas.

Krikor. E se a paciente insiste? Suponhamos que ela faça pré-natal, receba toda as informações sobre as vantagens e desvantagens de cada uma das vias e insiste que quer fazer cesárea, mas o serviço não faz. Como vocês tratam essa paciente?

Camano. Acho que num serviço público ou na clínica particular o médico deve ser sempre o mesmo. Quando eu me comporto de maneira diferente no particular do que no serviço público vou para casa preocupado. Porque eu devo tratar bem a todos, essa é minha maneira de ser.

Marcelo. Eu não quero que fique essa idéia de tratamentos distintos, são normas.

Krikor. Gostaria de abordar o princípio da autonomia, defendido pelo nosso Cremesp. Como os senhores agem, quando – esgotadas todas as explicações tanto em relação a uma via quanto a outra – a paciente diz “eu sei que eu vou correr mais risco de infecção ou vou sangrar mais, mas mesmo assim eu quero cesárea”?

Marcelo. O médico tem o direito de dizer “eu não concordo, então a senhora procure outro profissional”.

Krikor. Claro, com exceção da situação de emergência, pois aí o médico não pode falar isso. Mas acho que iniciamos concordando, no
meio nós discordamos e depois voltamos a concordar.

Marcelo. Penso que no fundo nós concordamos mesmo. Acho até que o professor Camano está um passo além do que eu, porque ele está fazendo a coisa uniforme até para o serviço público e universitário.

Camano. Você poderia fazer um grupo lá e até um trabalho científico analisando as vantagens e desvantagens da cesariana a pedido. A universidade tem obrigação de responder essas perguntas.

Krikor. E são poucos os casos de cesárea a pedido, não é mesmo?

Marcelo. Sim, são poucos.

Camano. Um médico sem preparo, visando apenas a sua comodidade, por vezes indica uma cesárea não consultando a opinião da paciente e isso nós não aprovamos.

Marcelo. É verdade... Eu diria que são mal indicadas porque o indivíduo fez por conveniência, não atendendo de forma honesta as indagações e dúvidas da sua paciente.

Krikor. Vai numa maternidade particular numa véspera de feriado...

Marcelo. Fica cheia e no dia seguinte esvazia...

Camano. Somos contra isso. Nós estamos discutindo a cesárea a pedido.

Marcelo. É por isso que o Krikor chamou a atenção do número pequeno de cesáreas a pedido.

Camano. Nós precisamos ter um fecho que é o seguinte: admitimos a possibilidade de uma cesariana a pedido, aquela em que a paciente tem o direito de optar pelo tipo de parto que ela quer, mas isso não implica em dizer que nós somos cesaristas absolutos.

Marcelo. É preciso deixar isso bem claro.

Camano. Concordo, é preciso ficar bem claro que nós achamos que o parto vaginal é uma via importante e eu sempre digo que a arte da especialidade é conseguir um parto por via vaginal, mas deve ser conseguido de uma maneira que seja boa, que não lese a paciente e o feto. Nós estamos apenas discutindo o problema da cesárea a pedido, não quer dizer que nós devemos ser rotulados como cesaristas, o que não é o caso.

Marcelo. Certíssimo. Eu até complementaria dizendo que nós objetivamos o sucesso da maternidade, que independe da via em muitos casos.

Krikor. Essa frase é significativa e resume tudo: parto normal é aquele em que há sucesso na maternidade, independentemente de ser vaginal ou cesárea. Gostaria de agradecer imensamente a presença dos dois notáveis colegas. Para nós foi um imenso prazer recebê-los no Cremesp. Muito obrigado.

*Krikor Boyaciyan é diretor primeiro-secretário do Cremesp.
*Luiz Camano é professor titular do departamento de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM).
* Marcelo Zugaib é professor titular e chefe do departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Medicina da USP.