“O bem-estar do paciente deve suplantar os interesses do médico”

Por Concília Ortona*

Para o bioeticista Edmund Pellegrino, professor emérito de Ética Médica do Kennedy Institute of Ethics e que já coordenou o Conselho de Bioética da presidência dos EUA, “o bem-estar do paciente sempre deve suplantar os interesses do médico”. Isso porque a medicina é uma “profissão especial”, por lidar de perto com vulnerabilidades de doentes. Seu ponto de vista conta com profundo embasamento: aos 91 anos – 66 como médico – ele é um dos expoentes contemporâneos da  Ética das Virtudes, teoria abordada por filósofos como Aristóteles, Platão e Tomás de Aquino, que elege o princípio da Benevolência (desejar o bem) como o mais importante no contexto da saúde. Por mais de duas décadas, Pellegrino e seu colega David Thomasma, morto em 2002, escreveram livros sobre o tema, entre os quais Virtues in Medical Practice (1993); La medicina por vocación (1995) e For the Patient’s Good (1988), remando contra a maré ao defenderem modelo diverso da predominante Bioética dos Quatro Princípios (Beneficência, Não Maleficência, Autonomia e Justiça) que, segundo ele, "carece de fundamentação filosófica”.
Confira, a seguir, a primeira entrevista do professor a uma publicação brasileira.

Aristóteles (à direita) ao lado de Sócrates, é autor de Ética a Nicômaco, referência para o professor Pellegrino

Ser Médico: Seus artigos e livros parecem se referir à medicina como uma espécie de sacerdócio, vinculando-a à fé e à vocação. O que isso significa?
Edmund Pellegrino: Na verdade, não considero a medicina como sacerdócio: a profissão compartilha, isso sim, dos atributos inerentes a outras dedicadas ao auxílio dos seres humanos que se sentem em perigo, estão ansiosos, vulneráveis e dependentes, como o sacerdócio, o direito e o ensino. A fenomenologia presente na relação entre médico e paciente, padre e fiel, cliente e advogado, estudante e professor, é similar: quem está necessitado de ajuda procura alguém com conhecimento para tal, seja médico, padre, advogado ou professor. De qualquer forma, em atendimentos prestados por médicos religiosos há dimensões adicionais, já que esses consideram que as virtudes morais e intelectuais são complementadas pelas virtudes teológicas, como fé, esperança e caridade.

SM: Uma relação entre um médico ateu e seu paciente seria, necessariamente, incompleta, em comparação ao colega que tem algum tipo de fé religiosa?
Pellegrino: Sob o aspecto técnico, não tenho dúvidas de que o profissional ateu é capaz de tratar de um paciente tão bem quanto o que tem religião. Porém, o primeiro está propenso a ignorar ou a depreciar o componente espiritual envolvido no atendimento, ou a deixar de apreciar o seu significado e, assim, falhar em relação ao holismo (integralidade) presente no contexto da cura. Penso ser insuficiente cuidar do paciente apenas como um mecanismo biológico ou psicológico, pois é ignorada a singularidade do ser humano entre as criaturas da biosfera, e negada a possibilidade da vida espiritual na qual ele acredita.

SM: Por que o senhor e Thomasma resolveram se dedicar à Ética das Virtudes – modelo tido como antigo – bem na época em que a Bioética dos Quatro Princípios tornou-se predominante em países como os EUA?
Pellegrino: Veja, nosso modelo não é antigo – pelo menos, não mais do que outros. Sei que não foi essa a sua intenção, mas quando alguém rotula uma ideia como “antiga”, fechando a mente contra ela, condena-se à idolatria do “novo”. Respondendo à sua questão: sempre respeitamos o “principialismo” e jamais foi nosso desejo suplantar o modelo defendido pelos professores Tom Beauchamp e James Childress (autores da obra de referência Os Princípios da Ética Biomédica, de 1979). No entanto, queríamos trabalhar em termos de filosofia moral, abordagem bem mais fundamental do que a dos quatro princípios poderia proporcionar. Buscamos um sistema moral baseado na realidade presente na relação médico-paciente, encontro que faz a Medicina ser o que é, e a distingue como tipo especial de atividade, na qual os direitos do profissional, por vezes, são ultrapassados pela força do vínculo estabelecido com o atendido. Em uma revista não acadêmica é suficiente dizer que as virtudes não correspondem a regras, princípios, diretrizes, conceitos e orientações, apesar de não se demonstrarem inconsistentes com as normas sobre boa conduta médica. Trata-se de disposições firmes de agir bem em qualquer ato em que se está envolvido, na tentativa de obter um determinado fim. A finalidade a que me refiro é a de que fala Aristóteles em Ética a Nicômaco, ou seja, “aquela que a boa ação tem a intenção de alcançar”.

SM: Os quatro princípios mostram-se, então, insuficientes para guiar decisões éticas em saúde?
Pellegrino: Os princípios parecem úteis para organizar as ideias. Acreditamos, no entanto, que carecem de melhor fundamentação filosófica para serem usados como moralidade comum. Será que o fato de se tornarem bastante conhecidos é justificativa suficiente para o seu uso? E as pessoas que rejeitam um dos princípios – ou todos os quatro? Para embasá-los seria necessária uma filosofia moral capaz de clarificar seus significados e estabelecer uma ordem de prioridade entre eles.

SM: Sua obra elege a virtude da Benevolência como a mais importante no contexto ético do atendimento médico. Por quê?
Pellegrino: A Benevolência (desejar o bem) é a primeira virtude da Ética Médica e a Beneficência continua sendo o primeiro princípio da Ética Deontológica. A virtude da Benevolência implica proteção do paciente na medida do possível, a partir da observação da vulnerabilidade trazida pela doença, da desigualdade da dependência e da assimetria de poder. Pacientes devem confiar que o médico use seus conhecimentos de forma sensata e voltada para o bem, pois é isso que ele promete ao oferecer seus préstimos. Se agir com benevolência, automaticamente será evitado o dano. Assim, “não farás o mal” será um princípio secundário.

SM: Nesse contexto, o princípio de Autonomia é secundário?
Pellegrino: Não é um princípio secundário: violar a autonomia de alguém é violar a dignidade do ser humano. A questão é como resolver os conflitos sem subjugar o outro, uma vez que o respeito à autonomia deve ser recíproco entre o médico e seu paciente. Se o paciente toma uma decisão livre, válida e sem coerção sobre não usar um determinado tratamento, esta deve ser respeitada. Entretanto, este também não tem o direito de microgerenciar a decisão do médico: não se pode pretender que sejam violadas sua moralidade profissional ou integridade pessoal.

SM: Qual é a essência de um médico virtuoso?
Pellegrino: É aquele que sempre se esforçará para levar em conta o estado vulnerável do paciente. Algum grau de desapego aos seus interesses próprios é necessário, sendo que o estado de vulnerabilidade do atendido é o que o determinará. De novo, sigo Aristóteles: os princípios gerais de ética que devemos usar em casos específicos dependem do estado existencial concreto da situação clínica. Na prática, para alcançar o bem e o bem-estar do paciente, o médico virtuoso deve demonstrar qualidades de caráter, como: virtudes morais – benevolência, honestidade, confiabilidade, fidelidade à promessa (de cuidar da melhor maneira possível), compaixão e humildade; e virtudes intelectuais – competência técnica, habilidade, prudência e intuição. Para o médico religioso, poderíamos acrescentar virtudes como a fé, a esperança e a caridade.

SM: O senhor diz que a Beneficência do paciente deve sempre superar os interesses próprios do médico, como os acadêmicos, os relativos ao prestígio e os financeiros. Porém, é necessário dinheiro para o aperfeiçoamento profissional.
Pellegrino: A Beneficência não exclui a justa remuneração financeira. Por outro lado, é preciso evitar conflito de interesses e situações que coloquem a conveniência do médico acima do bem-estar do paciente. Esse tipo de atitude não exige do médico santidade, apenas equilíbrio: ninguém discorda de que ele tenha o direito a uma vida razoável, ao tempo com sua família etc., mas não em detrimento do cuidado à pessoa doente.

SM: Há profissionais que até admiram a Ética das Virtudes em teoria, mas acham complicado colocá-la em prática em uma sociedade com tão poucas virtudes.
Pellegrino: A predominância dos vícios não deve nos isentar da obrigação de sermos virtuosos: o médico precisa fazer o seu melhor, mesmo nas piores circunstâncias, não deixando que seu caráter seja moldado para se ajustar ao ambiente em que ele pratica seu trabalho, ou é forçado a praticar. Por outro lado, desde que sua intenção seja fazer o melhor – e ele realmente empenha-se para isso –, não é moralmente responsável se for fisicamente impedido de agir virtuosamente.

SM: É possível dizer que a sociedade espera que o médico seja virtuoso?
Pellegrino: Não tenho ideia do que a sociedade espera de um médico, pois não conto com detalhes empíricos que suportem a minha opinião. No entanto, os que estudam a relação médico-paciente reconhecem que é possível, sim, que o paciente desconfie do seu médico. Mas, a maior parte das pessoas, quando se torna paciente e necessita de ajuda, procurará um médico em quem confia, contando que ele agirá sempre em seu interesse.
 
SM: As pessoas são mais virtuosas hoje do que eram no passado – ou ocorre o contrário?
Pellegrino: Minha impressão é que tem acontecido poucas mudanças. Sinceramente não acho que a natureza humana ou a distribuição de traços de caráter apresentou mudanças significativas ao longo do tempo: aqueles que pensam que ou o passado, ou o presente, ou o futuro se sintonizam melhor com a Ética das Virtudes são vítimas de uma das três ideologias – o “antiquarismo”, o “presentismo”, ou o “futurismo”.

* Jornalista do Centro de Bioética do Cremesp, especialista em Bioética (USP) e mestre em Saúde Pública (USP).