Como atender as mulheres vítimas de violência?

Ser mulher ainda significa correr um grande perigo no Brasil. A Lei Maria da Penha – que completou 10 anos em agosto último – foi, inegavelmente, um grande avanço no combate à violência de gênero, mas a cultura machista aliada à complacência de setores da sociedade brasileira na aplicação da lei faz com que os números de agressões, estupros, abusos e assassinatos ainda sejam alarmantes. Ocupamos o vergonhoso 5º lugar no mundo no ranking da violência contra a mulher, atrás apenas de El Salvador, Colômbia, Guatemala e Rússia. Segundo dados do Mapa da Violência 2015: Homicídio de Mulheres no Brasil, do sociólogo Julio Jacobo Waiselfisz, da Faculdade Latino-Americana de Ciências Sociais (Flacso), 4.762 mulheres foram assassinadas em 2013. Pesquisa do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea), citada pelo Ministério da Saúde, estima que a cada ano 0,26% da população sofre violência sexual, o que indica 527 mil casos/ano, dos quais apenas 10% são denunciados à polícia. Por quê? Quais as consequências dessa violência? Os médicos estão preparados para atendê-la? Para debater essas e outras questões, com o ponto de vista de quem está na linha de frente do atendimento às mulheres vítimas de agressões, a Ser Médico reuniu a infectologista Ivete Boulos, que coordena o Núcleo de Atendimento às Vítimas de Violência Sexual (Navis), do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, e o Núcleo de Estudos e Ações em Direitos Humanos (Neadh), da mesma faculdade; e a ginecologista e obstetra Albertina Duarte, também do HC da Fmusp, e coordenadora de Políticas Públicas para a Mulher e do Programa de Saúde do Adolescente da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. A mediação foi feita pelo infectologista e conselheiro do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp), Caio Rosenthal. 

Ivete Boulos, Caio Rosenthal e Albertina Duarte

Caio – A violência contra a mulher é um problema de saúde pública?

Ivete – Sim, e gravíssimo. A violência contra a mulher – seja física, psicológica, ou sexual, pode, infelizmente, comprometer a sua saúde como um todo por toda a vida.

Caio – O médico brasileiro está capacitado para atender esse tipo de violência?

Albertina – Nem o médico nem a equipe de saúde estão preparados. Primeiramente, porque a violência é muito sutil. Apenas de 10% a 15% das vítimas têm coragem de falar e só o fazem se tiverem um espaço de escuta. Os aspectos físicos das agressões nem sempre aparecem. Às vezes, por exemplo, uma criança tem um hematoma e o pediatra não o vê. Ou a paciente tem sintomas sutis, como dores pélvicas e dificuldades para ter relação sexual. É preciso que as faculdades de Medicina iniciem uma capacitação extremamente forte na questão da escuta da violência, pois os médicos não estão preparados nem para identificar e escutar, nem para decidir o que fazer diante dessa situação. A culpabilização das mulheres deixa a situação ainda mais complicada (confira box na pág. 22). Nas delegacias, muitas são acusadas de terem sido abusadas porque estavam com roupas “inadequadas”. Na área da saúde também há essa descrença: será que teve algo mais? Como o ginecologista se prepara, por exemplo, para ouvir que a mulher foi estuprada pelo marido? Embora casada, ela tem o direito de não querer ter relações. Como o médico se prepara para atender a gravidez de meninas de 10 a 14 anos, que é estupro de vulnerável, mesmo que ela tenha consentido a relação? Essas questões envolvem uma equipe multiprofissional. Louvo a dra. Ivete por fazer esse trabalho no Hospital das Clínicas. É um avanço e um desafio ter, há 16 anos, uma equipe multiprofissional no atendimento às mulheres vítimas de violência.

Caio – Dra. Ivete, como funciona a equipe multiprofissional com a qual a senhora trabalha?

Ivete – Nossa equipe do Navis atende todos os sexos, qualquer faixa etária, 24 horas. A entrada pode ser feita pelo PS, ambulatório, por encaminhamentos de AMEs, UBSs, ou por outros hospitais. Trabalhamos com todas as especialidades médicas, pois os traumas da violência nem sempre ocorrem nas áreas genitais; às vezes, entra no PS como queimadura. A pessoa acorda na enfermaria e diz: “eu sofri violência e depois fui queimada”. Ficamos sabendo depois. Como o HC é uma referência grande, todos os traumas graves acabam sendo levados para lá. Tivemos pacientes que foram esplenectomizadas em situação de emergência e, quando acordam na UTI, contam: “fui violentada e depois jogada de um barranco”. Há as pacientes que chegam com traumas genitais, graves ou leves, e as que chegam só com a fala e a invisibilidade, porque os traumas físicos, principalmente em crianças pequenas – quando o agressor está dentro de casa – são invisíveis, que é para manter a atuação de quem agride. A criança é desacreditada diante da família porque o agressor não deixa marcas. Há também as pacientes que fazem consultas devido a outras doenças, e que, após criar um vínculo com o médico, contam suas histórias e segredos. Estranhamos muito que esse tema não seja abordado nas universidades. No Navis, temos residentes da infectologia, da ginecologia, da pediatria e até da medicina legal. Temos de capacitar todos. Eu falo para os residentes que, na anamnese, às vezes perguntamos até sobre as doenças da avó, da bisavó, mas não perguntamos: você sofreu violência em algum momento da sua vida? Para fazer essa pergunta não é preciso mudar o tom da voz ou armar um circo. O médico precisa quebrar essa barreira e perguntar naturalmente, aí vamos ver o resultado.

Caio – Dra. Albertina, as mulheres mais vulneráveis à violência são as pobres e negras?

Albertina – Se existe algo que acontece em todas as classes sociais é a violência. Ocorre nos países desenvolvidos e subdesenvolvidos. No Brasil, temos um estupro a cada 11 minutos. A diferença é que nos países desenvolvidos há mais denúncias. A violência é tão opressora que as mulheres têm dificuldades em denunciar. Claro que tudo tem uma dimensão maior entre as pobres, negras e da periferia.

Caio – E as prostitutas...

Albertina – O conhecido PPPP (pobres, pretas, da periferia e prostitutas). Nesse meio é como se a violência fosse legitimada. E 65% dos filhos dessas mulheres repetem o ano escolar. Então, em relação à repetência escolar, deveria ser perguntado como vivem as mães desses alunos. Todo o mundo fala: “essa família é desestruturada”, mas desestruturada como? A violência é hereditária, quem apanhou ensina a não ter carinho. A dor é muito grande. Por isso, o serviço de acolhimento tem de ser extenso. O prazer do abusador é escravizar a mulher, é igual à escravidão. E tem ainda o tráfico de mulheres. Claro que quanto menor o poder aquisitivo, o acesso à cultura, à educação etc., menos se consegue acolher e tratar institucionalmente o sofrimento.

Caio – Ou seja, a desigualdade social, econômica e cultural realmente influi. E qual o olhar dos médicos homens a respeito dessa violência?

Ivete – Como todos nós, médicos, não estão habituados ao atendimento dos casos, mas são sensibilizados e acolhem com competência. Precisamos colocar a violência sexual no currículo, como um grave problema de saúde pública.

Caio – Nas Delegacias da Mulher, em geral, há delegadas mulheres e dificilmente se encontra um homem delegado atendendo esse tipo de violência.

Ivete – Homem que esteja sensibilizado, não. Temos na cidade de São Paulo apenas nove Delegacias da Mulher (DEMs), que só funcionam no horário comercial. Porém, um grande número de violências acontece à noite e de madrugada. Por isso, muitas são levadas, infelizmente, para o ambiente de delegacia normal, com delegado, escrivão etc, que vão, primeiramente, examinar a vítima, olhá-la de cima a baixo e colocar em relatório o aspecto dela, a cor do vestido, se é decotado, se ela está de saia curta, e fazer interrogatório inadequado. É uma segunda violência. Mas os nossos alunos já se sensibilizaram.

Albertina – No Programa de Saúde do Adolescente já capacitamos também, no sentido de sensibilizar, mais de 13 mil profissionais. Em 2014, no Brasil, tivemos 28.236 nascidos vivos de meninas de 10 a 14 anos. Como relação sexual envolvendo menor de 14 anos é considerada estupro, temos um estupro a cada 19 minutos, com registro oficial (“nome e sobrenome”). No Estado de São Paulo, em 1998, tivemos 4.248 nascidos vivos, de adolescentes de 10 a 14 anos; esse número baixou, atualmente, para 3.473. Em 2014, tivemos uma diminuição de 17% de nascidos vivos de mães de 10 a 14 anos em São Paulo. Somos o país latino-americano que teve o maior aumento do número de gravidez de 10 a 14 anos nos últimos 20 anos: de 27.237, em 1998, para 28.236, em 2014, ou seja, uma elevação e 2%.

Caio – Como os médicos, cuja maioria tem formação conservadora, comportam-se em relação à possibilidade de fazer o aborto por estupro?

Albertina – O aborto por estupro está previsto em lei. A mulher tem esse direito. O médico, individualmente, pode se negar se o procedimento ferir seus princípios, mas a instituição, não. Precisa indicar outro médico, caso contrário, além de antiético, é considerado omissão de socorro, segundo a lei. Nunca me esqueço de uma menina que foi estuprada por dois homens num baile funk. Foi atendida, e o aborto foi recomendado, ela estava com três meses de gravidez. Mas a mãe, religiosa, e o médico, também religioso, praticamente a obrigaram a continuar a gravidez. No atendimento em uma das Casas do Adolescente, a criança, que agora tem seis anos, vai com a avó, na frente, e a menina que hoje tem 19 anos vai atrás. Embora faça psicoterapia há anos, ela não reconhece a criança como sua. A mãe até hoje não entende a posição dela. É uma situação terrível.

Ivete – Impedir o aborto é a perpetuação da violência.

Albertina – Estamos fazendo treinamentos para que as quatro mil UBSs e quatro mil Unidades da Família promovam Grupos de Sala de Espera (discussões grupais antes do atendimento) para discutir a questão da violência de gênero. Se tivermos um grupo em cada município, já seriam 648 grupos no Estado.

Caio – A Lei 11.340, a famosa Lei Maria da Penha, trouxe realmente contribuição nesse sentido?

Ivete – Sim, a lei tem uma dimensão enorme ao reconhecer a violência doméstica e dar poder à mulher para denunciar e ser ouvida. Ela acabou com a história de o agressor ser denunciado e pagar fiança, ou dar uma cesta básica e continuar ao redor ou dentro da casa dela, amea­çando. No Navis, não trabalhamos com todos os tipos de violência contra a mulher, mas com a violência sexual. Quando a violência acontece com o parceiro íntimo, é uma relação muito difícil, porque é um ciclo de amor e ódio. Ao denunciá-lo, a mulher se sente traidora. Ela tem de se empoderar para fazer isso, pois a vida dela, muitas vezes, está em risco.

Albertina – A questão econômica também interfere, pois se ela depende economicamente do agressor, não tem autonomia para tomar iniciativas.

Ivete – A culpa também pesa porque, às vezes, ela não tem apoio da família, nem dos próprios filhos. A mãe dela diz: “ele é seu marido, põe tudo em casa, e você foi à delegacia?”.

Albertina – A Lei Maria da Penha é uma ferramenta importantíssima, ajuda a desconstruir a cultura da violência.

Caio – E quanto ao sigilo médico? Deve ser difícil o médico atender esse tipo de paciente e ter de denunciar a violência a uma autoridade. Há a necessidade do respeito não apenas à autonomia da paciente, mas em relação ao sigilo. Como fica?

Ivete – No Navis, nós nos reportamos à Vara da Infância, no caso de crianças, e, por meio de nossas assistentes sociais, orientamos as vítimas maiores de 18 anos sobre como fazer o BO, como funciona a Delegacia da Mulher, direitos em relação à CAT (Comunicação de Acidente de Trabalho) se a violência tiver ocorrido no percurso de ida ou volta do trabalho etc. Em relação às crianças, geralmente levadas pelos familiares, explicamos que mesmo como suspeita de violência sexual podemos notificar compulsoriamente a Vara da Infância. Explicamos também que a Vara tem pessoal bem treinado e que uma psicóloga do Fórum liga para a família para marcar um encontro, com discrição. Toda a situação é conversada, e eles aceitam. Já as adolescentes geralmente chegam sozinhas ou com amigas. Por exemplo: uma menina de 15 anos, com violência importante e sangramento, chega no PS, acompanhada da amiga de 16, de mãos dadas; ambas chorando e nos dizendo: “não quero que chame os meus pais”. E nós vamos notificar, sim.

Albertina – E muitas vezes acrescentam: “se chamar, eu vou me matar”.

Ivete – Às vezes, a adolescente mentiu para a família que ia dormir na casa de uma amiga, para estudar, e foi a uma festa, onde foi violentada. Ou ela pegou uma carona e foi violentada. Temos o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), mas sabemos que essa adolescente pode correr risco de vida, então precisamos falar com os pais. Juntamente com a assistente social e a psicóloga, conversamos com ela, e já chegamos a dar um prazo de uma a três semanas antes de notificar a família, esperando que se conscientize e faça ela mesma a vinculação com os familiares. Algumas vezes,  perguntam se pode ser outra pessoa que não o pai ou a mãe. Pode, desde que seja um adulto. É uma situação difícil porque a violência sexual é uma questão de risco de vida. Essa menina pode entrar em depressão, em ideação suicida, e poderia se matar, sem que os pais soubessem que ela estava em atendimento no ambulatório do HC.

Caio – É diferente de um adolescente que chega até nós com uma doença como câncer ou Aids. Podemos conversar com ele e prestar toda a assistência médica, respeitando sua autonomia.

Ivete – É diferente. Existe a ameaça que nem ela sabe ainda. Nem é capaz de imaginar o risco que pode estar correndo.

Albertina – Temos de ter essa cautela também no Programa de Saúde do Adolescente. Em casos de violência, muitas vezes, se você chamar a família, a adolescente pode abandonar o atendimento. O vínculo é a equipe multiprofissional é fundamental. Em média, de 15% a 20% das meninas que atendemos no Hospital das Clínicas e no Programa Saúde do Adolescente sofreram algum tipo de violência.

Caio – Tem aumentado a violência contra o gênero masculino? Violentados não no sentido apenas de abuso sexual, mas fisicamente?

Ivete – Temos 20% de atendimento do sexo masculino. Nas famílias disfuncionais, nas quais a violência está lá dentro durante anos, enrustida, maquiada, na faixa etária infantil o índice de abuso de meninos está muito próximo ao das meninas. Às vezes, há conivência da família porque o agressor é o tio, que é mandado para o Interior, ou o avô, que foi reconhecido e saiu de casa.

Albertina – A desculpa é que ele bebeu, ficou nervoso...

Ivete – Ou usou droga, ou tem uma doença mental, então ele faz isso... O agressor, algumas vezes, comete os abusos por décadas, é reconhecido na família, e vai mudando de local. Em famílias até abastadas, é mandado para a fazenda do Interior, onde vai continuar perpetrando a violência contra outras pessoas.

Caio – Além desse amparo médico humanizado, existe também um apoio econômico para o pós-trauma? Como a adolescente ou a mulher que foi espancada, violentada fisica ou sexualmente, vai sobreviver sem a participação da família ou do marido que a sustentava? E se ela trabalha, como fica?

Ivete – Ela não pode falar dessa questão no trabalho, pois vai ser mal vista, marginalizada, tida como uma pessoa complicada, que toma antidepressivos... Por isso a violência é guardada em segredo durante anos, décadas.

Albertina – Existem várias Casas Abrigo no Estado de São Paulo e no Brasil, para onde as mulheres vítimas de violência podem ir, com os filhos. Mas ainda assim é uma situação precária. Deve haver uma rede de solidariedade maior, com efetiva parceria entre a União, o Estado e o Município.

Ivete – A Casa Abrigo é para quem corre risco de vida, para quem sofre ameaças. No HC, quando atendemos crianças ou menores de 18 anos, cujo agressor está em casa, elas não voltam para lá e permanecem no hospital até que o juiz defina quem terá a guarda. Se forem maiores de 18 anos, vão para a Casa Abrigo. Tivemos uma paciente que sete dias depois de procurar nosso serviço foi para a UTI, porque o marido lhe deu 24 tesouradas por vingança. Porém, mesmo quando vão para a Casa Abrigo, é muito ingrato. Elas dizem: “mas doutora, eu que comprei tudo para a minha casa, tão bonitinha. Agora ele está lá deitado no sofá vendo televisão e eu estou aqui na Casa Abrigo, com meus filhos”. Ainda há muito por fazer. Quando a mulher sai de casa é porque ela já sofreu muito e empoderou-se às custas do sofrimento. E não espera muita ajuda da sociedade, porque não tem, e, muitas vezes, nem da própria família.

Caio – Qual é o perfil psicológico do estuprador ou do homem que comete a violência contra a mulher, de forma contumaz?

Ivete – Tem uma frase que gosto de repetir: a violência contra as mulheres é um problema dos homens. Por aí entramos em alguns aspectos médicos em relação aos agressores. Existem, por exemplo, os diagnósticos das filias, como a pedofilia, e o comportamento sexual excessivo, considerado doença, e que pode ter como produto uma violência sexual porque a pessoa não consegue se conter. O HC tem um ambulatório de excelência nessa área. Há também os aspectos ligados a gênero, atrelados à história de poder do homem, do “eu sou o mais forte e você vai me obedecer”, regras que a sociedade vem ditando há muito tempo. E um dos resultados disso é a agressão física. Nós atendemos ambos os sexos, e sabemos – há muita literatura sobre isso – que os pedófilos geralmente também foram agredidos sexualmente na infância. Permanecem silenciosos durante toda a vida e, quando adultos, perpetram a violência sofrida. Isso vai continuar acontecendo enquanto não cuidarmos dos meninos, dos adolescentes e homens adultos que foram violentados, mas que só vão a um hospital se tiverem um corpo estranho em sua genitália, ou se tiverem sangramento. Caso contrário eles não vão porque têm vergonha ou são ridicularizados se vão a uma delegacia. As famílias se preocupam muito com o hímen das meninas e banalizam a violência nos meninos. E, quanto à menina, ela pode ter o hímen, mas ter sofrido abusos importantes. A violência, como sabemos, pode ser feita com ou sem toques.

Albertina – O agressor e o abusador podem ser cidadãos acima de qualquer suspeita. Todos podem ser agressores, em todas as classes sociais. É preciso que haja uma cultura de igualdade de gênero. Gostaria de registrar que acabamos de criar, há um mês, o Disque Proteção à Mulher, composto por todos os serviços que atendem violência, públicos e privados, e que visa a orientar a mulher vítima de violência. O número, por enquanto, é o 3223-8477, das 9 às 16 horas. Pretendemos que, em breve, ele funcione 24 horas, por meio de um número 0800. Conta com a colaboração de voluntários e supervisão de universidades.

“Mulher tem culpa por estupro”, na opinião de 30% dos brasileiros

Pesquisa do Datafolha, encomendada pelo Fórum Brasileiro de Segurança Pública, divulgada em 21 de agosto último, revela que 30% dos brasileiros concordam que a mulher vítima de estupro é, de alguma forma, responsável pela violência sexual sofrida. Esse índice aumenta entre os idosos e adultos com mais de 35 anos e entre as pessoas com menor grau de escolaridade. Entre adolescentes e jovens, e pessoas com nível maior de estudo, o índice foi menor. Mais informações AQUI

 
Confira o Mapa da Violência 2015: Homicídio de Mulheres no Brasil